Läkemedelsrutiner

Läkemedelsanvändning kan vara livsavgörande. Dåliga läkemedelsrutiner kan leda till döden.

Foto: Mostphotos

Goda rutiner för läkemedel minskar riskerna för skador. Det finns läkemedel som äldre bör undvika då de är olämpliga. Samverkan med läkemedelsgenomgångar förbättrar vården.

Sjuksköterskor på ett äldreboende fick kritik för att de inte varit tillräckligt aktiva i det fallförebyggande arbetet och att de inte heller informerat närstående tillräckligt. NarkotikasvinnDen boende hade fått antipsykotisk medicin insatt för att personalen skulle kunna hjälpa honom med hygienen. Mannen föll två gånger med sjukhusvistelse emellan och avled kort därefter. Trots fallskadorna upprättades ingen fallförebyggande hälsoplan.

De flesta äldre har ett eller flera läkemedel. Läkemedel som har effekt ger också ofta biverkningar. Det finns därför risker med all läkemedelsanvändning. Vårdtagare på särskilda boenden har inte sällan fler än tio läkemedel. Den som har tio eller fler läkemedel anses ha hög risk för att drabbas av negativa effekter. Likaså den som äter tre eller fler psykofarmaka.

Många läkemedel leder till ökad fallrisk och biverkningar i form av yrsel, illamående, muntorrhet och nedsatt matlust. Beräkningar visar att runt 10–30 % av alla inläggningar på sjukhus beror på läkemedelsbiverkningar. Särskilda bestämmelser finns om att ansvarig läkare på vårdboenden ska göra läkemedelsgenomgångar regelbundet minst en gång per år. En rad nationella satsningar har gjorts som resulterat i en minskad användning av bland annat psykofarmaka.

En del verksamheter erbjuds hjälp av en farmaceut som är expert på läkemedel. Tillsammans med läkaren, vårdtagaren om hen kan medverka, närstående och teamet runt vårdtagaren görs en bedömning av hur läkemedlen fungerar för den enskilde.

Till hjälp kan exempelvis Phase-20 en skattningsskala av möjliga läkemedelsrelaterade symptom användas. Den ska då fyllas i före så att farmaceuten kan förbereda sig innan genomgången. För personer med nedsatt kognitiv funktion och som inte kan medverka själva används skattningsskalan Phase Proxy. Det finns även en del andra verktyg som ger ett liknande stöd.

Det är viktigt att läkemedelsgenomgångar görs. Förvirringstillstånd kan bero på ett flertal orsaker däribland läkemedel. En person i 80-årsåldern har en halverad njurfunktion jämfört med en medelålders människa. Fördelningen av fett och vatten i kroppen förändras också, mängden fett ökar och mängden vatten minskar. Det leder till försämrad förmåga att bryta ner läkemedel och i värsta fall läkemedelsförgiftning. Hjärnans känslighet för läkemedel ökar också med åren. Centralt verkande läkemedel som sömnmediciner och lugnande medicinering ska därför undvikas. Biverkningar som av yngre uppfattas som lindriga kan vara allvarliga för en äldre person.

Läkemedelsbiverkningar kan vara svåra att skilja från sjukdomstillstånd/-symtom och därför är det extra viktigt att alltid ha i åtanke att symtom kan vara läkemedelsutlösta. Vanliga orsaker till inläggning orsakad av läkemedel kan vara yrsel, fall, svimning, sänkt medvetandegrad, illamående, förstoppning, diarré, kräkningar, blödningar och hjärtsvikt. En viktig fråga är om det nyligen har skett läkemedelsförändringar som kan vara orsak till att patienten söker vård.

Apoteken har tillgång till den enskildes läkemedelslista och kan tillhandahålla personlig läkemedelsrådgivning. Elektroniskt expertstöd EES är ett system som apoteken använder sig av för att upptäcka om läkemedel interagerar med varandra, är olämpliga för äldre eller om dosen är för hög.  

Regionerna har gjort stora insatser för att minska förskrivningen av olämpliga läkemedel till äldre. Det finns dock fortfarande skäl att vara vaksam på eventuella biverkningar.

Säker läkemedelshantering
Avvikelser med läkemedel kan få allvarliga konsekvenser för äldre. Trygga rutiner och bra system för att minska riskerna gör stor skillnad. Rutinerna för läkemedelshantering måste vara kända och följas av alla så att läkemedel ges på ett säkert sätt.

Det finns många risker i läkemedelshanteringen och i många verksamheter rapporteras många avvikelser. Läkemedel som glöms bort, den enskilde får dubbel dos eller får nattmedicinen på morgonen. De allvarligaste avvikelserna sker när medarbetare ger läkemedel till fel person. Detta kan få mycket ödesdigra konsekvenser. Läkemedelshanteringen ska därför vara uppbyggd på ett sådant sätt att denna typ av fel undviks.

Databaserade signeringssystem som Appva och Alfa KL har börjat användas i vården. Alla läkemedel finns då inlagda och signeras direkt i en skrivplatta eller mobiltelefon av medarbetare i samband med att de ges. Systemet larmar om medicinen inte givits i rätt tid. Medarbetaren kan också meddela sjuksköterskan via systemet om något behöver fyllas på.

Digitala signeringslistor ger ökad säkerhet när det gäller att komma ihåg att ge läkemedel vid rätt tid. Säkrast är oftast att alla läkemedel finns tillgängliga inne i den enskildes lägenhet. Risken för förväxling av personer minskar då. Används signeringslistor på papper ökar risken för att läkemedel glöms bort. Signeringslistor på papper ska alltid förvaras där läkemedlen förvaras.

Läkemedelshantering på särskilda boenden sker oftast som en hälso- och sjukvårdsinsats. I vissa fall kan dock den enskilde själv ansvara för att hålla reda på sina läkemedel. Då kallas det för egenvård. Vid egenvård kan den enskilde exempelvis be medarbetare att hjälpa till att ta fram läkemedlen utan att detta behöver vara en delegerad hälso- och sjukvårdsinsats. Egenvård förutsätter att den äldre är klar och redig. Ibland kan någon ha egenvård för en enstaka medicin. Man kanske klarar av sin inhalator själv men får hjälp med läkemedelshanteringen i övrigt.

Många gånger kommer tabletterna färdigdelade i dospåsar. Om den enskilde har få läkemedel eller ofta behöver justera sina läkemedel kan dosett vara ett bättre alternativ. Alla läkemedel kan inte delas i förväg. Det kan bero på att substansen är ljuskänslig eller av andra skäl inte bör ligga exponerad. Flytande läkemedel behöver oftast delas vid aktuell tidpunkt eller för någon dag i taget. Ögon- och örondroppar ges direkt ur förpackningen. Likaså salvor och plåster.

Själva utdelningen omgärdas av kontroller av att det är rätt person, att läkemedlet inte redan getts, att det är rätt tidpunkt, hur det ska ges och att antalet tabletter stämmer med ordinationen. Detta är inte alltid helt lätt i hetsen som råder i samband med frukost på ett äldreboende eller en vårdavdelning. Då är det extra viktigt att medarbetare följer gällande instruktioner. Tabletter sköljs ner med rikligt med vätska. Vissa läkemedel bör inte tas i anslutning till måltid. Det kan också finnas andra föreskrifter runt intaget av enskilda läkemedel. Ibland kan sjuksköterskan besluta att vissa läkemedel ska krossas innan de ges.

Detta beslut får enbart tas av sjuksköterska.

Hantering av läkemedel omfattas som livsmedel av hygienkrav. Medarbetare får aldrig ta i läkemedlen med händerna. De ges lämpligast via en medicinmugg eller på sked. Därefter ska signering ske i omedelbar anslutning till att läkemedlet ges. Ju färre medarbetare som delar läkemedel vid varje delningstillfälle desto mindre risk för att det blir fel.

På vissa enheter utses någon som huvudansvarig vid varje delningstillfälle. De dubbelcheckar då att alla fått sina läkemedel. Den som har huvudansvaret signerar att den har ansvaret på särskild lista.

Ibland ges läkemedel vid behov. Behovet ska bedömas av sjuksköterska. Sjuksköterskan ska dokumentera varför läkemedlet getts samt en utvärdering av effekten av intaget. Det är viktigt att utvärdera alla läkemedel som sätts in, så att de inte gör mer skada än nytta.
Många läkemedel är beroendeframkallande och därmed klassade som narkotika. Dessa omgärdas av särskilda säkerhetsföreskrifter för att undvika missbruk.

Ibland behövs avancerad utrustning för att ge läkemedel. Det kan handla om exempelvis läkemedelspumpar eller droppräknare. Insulin ges ofta med särskilda insulinpennor för att säkerställa rätt dosering. Syrgas är ett läkemedel som liksom andra ska ordineras av läkare. Ofta är en lungspecialist inblandad i ordinationen för att det ska ske på rätt indikationer. Det finns ett antal hjälpmedel när det gäller läkemedel för inandning. Alla dessa räknas som medicinsktekniska produkter och omgärdas med särskilda säkerhetsföreskrifter.

Kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen
Det finns krav i författningen på att läkemedelshanteringen ska kvalitetsgranskas av en extern kvalitetsgranskare minst en gång per år. Kvalitetsgranskare är ofta en farmaceut, men kan också vara exempelvis medicinskt ansvarig sjuksköterska.

Vid kvalitetsgranskningen granskas säkerheten i läkemedelshanteringen såväl när det gäller risken för svinn som inbrottssäkerhet. Likaså att det finns trygga rutiner för vilka som har tillträde till läkemedelsförrådet. Det är önskvärt att det är möjligt att spåra vilka som varit i läkemedelsförrådet, speciellt i ett läge där det av någon anledning saknas läkemedel.

För att arbetet i läkemedelsrummet ska vara säkert behöver det vara ordning och reda. Det behöver finnas tillgång till vatten för handhygien och rengöring av dosetter. Rummet, bänkytor och annat behöver rengöras med jämna intervall och det behöver finnas tillräckligt med utrymme för att det ska vara enkelt att hitta rätt läkemedel även i en stressad situation. Temperatur i såväl kylskåp som i rum behöver kontrolleras regelbundet så att inte hållbarheten på de förvarade läkemedlen försämras.

Ett område som är särskilt sårbart är hanteringen av narkotikaklassade läkemedel. Dessa är stöldbegärliga och medarbetare som hanterar narkotikaklassade läkemedel löper också en risk att hamna i missbruk. Det behöver därför föras narkotikajournaler och kontrollräkning behöver ske regelbundet. För att säkerställa räkningen så räknar alltid två sjuksköterskor dessa läkemedel tillsammans. Likaså behöver verksamheten kunna följa upp vilka läkemedel som beställts och levererats och att dessa också förts in i narkotikajournalen. Vid kontrollen brukar även läkemedel kontrollräknas stickprovsmässigt.

Även andra läkemedel kontrolleras det gäller läkemedel med kort hållbarhet och någon form av rimlighetsbedömning när det gäller mängden läkemedel som förvaras i läkemedelsförrådet. Om det finns en akutask kan även denna kontrolleras. Då det går att få leveranser inom någon eller några veckor finns inte anledning att ha lager för många månader framåt. Brytningsdatum ska vara noterat på salvor, ögondroppar och andra läkemedel med kort hållbarhet. Finns läkemedel hos patient så kan det behöva ske en granskning av hur läkemedelshanteringen ser ut där också. Det gäller då även ordinationsunderlag och signeringslistor och att dessa är korrekta.

Läkemedel är riskavfall och hanteringen av kasserade läkemedel omgärdas av regler för att den ska vara säker och minimera miljöpåverkan. Det kan även finnas skäl att se över hur delegering av uppgifter fungerar i verksamheten och att enbart delegerad personal hanterar läkemedel. Likaså att det finns ett tydligt ansvar när det gäller vem som rekvirerar läkemedel resp. vem som kontrollräknar dessa. Även ordination av läkemedel enligt generella direktiv behöver granskas.

Den som granskar skriver sedan ett protokoll. Det går därför att följa upp att allt som är noterat även är åtgärdat.

Förvaringen av läkemedel
Ett välfungerande läkemedelsrum är en god grund för säker läkemedelshantering. Oftast är läkemedel som används på vårdboende den enskildes egendom. Det innebär att sjukvårdspersonal inte får låna läkemedel mellan vårdtagare. Många enheter har ett basförråd med läkemedel som kan behöva sättas in med kort varsel.
Dessa läkemedel bekostas av regionen. Det kan handla om vissa antibiotika eller smärtlindring. Dessa läkemedel tillhör då enheten.  

Läkemedel har vissa gemensamma egenskaper med livsmedel. Vissa läkemedel behöver förvaras i kylskåp. När det gäller kylförvaring så krävs särskilda kontroller minst var fjortonde dag av att kylskåpet håller rätt temperatur. Precis som med livsmedel så är det viktigt att kunna spåra att det finns en obruten kylkedja för förvaring av läkemedlet.  Kontrollen av kyltemperaturen i kylskåpet signeras. Övriga läkemedel kan få förkortad hållbarhet om de förvaras i varma utrymmen. Det är därför viktigt att kontrollera att temperaturen i läkemedelsrummet inte överstiger 250C.  

Några läkemedel har kort hållbarhet i öppnad förpackning. Ögon- och örondroppar samt insulin har ofta en hållbarhet på en månad. När man bryter en sådan förpackning är det viktigt att notera datum på förpackningen, så att inte läkemedlens hållbarhetstid överskrids. På ett boende ska förpackningar också vara märkta med personnummer och namn. Det är viktigt att det finns rutiner för kontroll av utgångsdatum så att ingen får läkemedel som blivit för gamla.  

Vissa läkemedel kan vara giftiga om de hanteras på fel sätt och omgärdas av särskilda arbetsmiljöföreskrifter. Det kan också finnas skäl till att informera om risker, skylta och så vidare. Läkemedel kan även behöva märkas upp utifrån räddningstjänstens direktiv. Detta gäller framför allt gaser. Läkemedel som varit utlämnade från apotek får inte användas av annan person utan måste kasseras av säkerhetsskäl.  

Många läkemedel innebär i sig en högre risknivå och kan behov av särskilda kontroller. Sådana läkemedel är exempelvis Waran och Insulin. De kräver särskild uppmärksamhet och delegering av hantering av dessa läkemedel sker i särskild ordning och till en begränsad grupp av medarbetare.

Narkotikasvinn
Det finns läkemedel som är stöldbegärliga. Det kan därför finnas skäl att fundera över hur inbrottssäkert läkemedelsrummet är. Det finns också miljöaspekter på hur mycket som bör finnas i läkemedelsförrådet av både privata och gemensamma läkemedel.

Det är viktigt att ha trygga rutiner för narkotikahantering. Med trygga rutiner upptäcks svinn tidigt och risken stöld minskar. Bristfälliga rutiner för kontroll av narkotika kan locka till stöld och missbruk.
Många äldreboenden har vid något tillfälle haft narkotikasvinn. Ibland är det bara rent slarv men det förekommer även stölder av narkotikaklassade läkemedel. Ibland finns det mer under ytan än vad som syns vid första upptäckten. Den som missbrukar narkotikaklassade läkemedel hittar ofta smarta sätt att försöka dölja sitt missbruk.

När sådant händer skrivs en avvikelse. I samband med att avvikelsen utreds så gäller det att förstå bakgrunden. Är rutinerna otillräckliga, finns det andra sätt att arbeta för att minska risken för att händelsen ska ske igen. Utgångspunkten måste alltid vara att först titta på verksamhetens rutiner.  

Här är spårbarhet viktigt. Att kunna kontrollera alla läkemedel som kommer till enheten och att följa läkemedlen i narkotikajournal tills de används eller kasseras. Regelbunden kontroll av narkotikaklassade läkemedel så att eventuella brister upptäcks snabbt.

Det är också intressant vad som försvinner, var läkemedlen finns när de försvinner. Ibland går det också att hitta ett tidsspann där läkemedlen måste försvunnit. Med digital signering upptäcks svinn ofta tidigare.

Det är tillfället som gör tjuven och att minska mängden tillgängliga narkotikaklassade läkemedel är också ett sätt att minska stöldrisken. Finns det stora mängder tillgängliga så ökar kanske frestelsen samtidigt som möjligheterna att upptäcka minskar. Finns det trehundra tabletter i förrådet så kan det bli så att joursjuksköterskans förutsättningar att kontrollräkna försämras.

Narkotikasvinn förekommer dessbättre inte så ofta. När det sker så ställer det till en hel del problem i verksamheten. Det är lätt att börja misstänka kollegor på lösa grunder och att det uppstår rykten. Det finns därför alla skäl i världen att utreda noggrant och snabbt. Med skärpta rutiner exempelvis daglig kontrollräkning kan det gå att ringa in när läkemedel försvunnit om händelserna upprepas.

Om det handlar om stölder ska dessa alltid polisanmälas. Polisutredningar och interna utredningar brukar ha svårt att hitta en entydig gärningsman och får ofta läggas ner. En del enheter ser då till att drogtesta alla medarbetare. Det förutsätter att det finns en tydlig drogpolicy och att verksamheten har en handlingsplan för hur de ska hantera medarbetare med drogproblem. Samtidigt är det viktigt att inte rutinerna blir så strama att det innebär att den boende inte får den medicin som behövs för att lindra smärta eller ångest.

En utgångspunkt är att narkotika alltid ska förvaras inlåst. Det är stöldbegärligt så utrymmet bör också ha hög stöldsäkerhetsnivå. Det finns lås med kortläsare och läkemedelsautomater som ytterligare minskar stöldrisken och ökar spårbarheten.

All narkotika som kommer till enheten ska bokföras i en förbrukningsjournal för narkotika. Det är här viktigt att veta vilka läkemedel som klassas som narkotika så att alla stöldbegärliga läkemedel förs in i sådana. Uttag dokumenteras med patientens födelsedata, uttagen mängd, tidpunkt och en signatur av den som gjorde uttaget. Kontrollräkning sker vid varje uttag, så att man vet att mängden stämde vid uttagstillfället.

Den som upptäcker en brist lämnar en avvikelse omedelbart till verksamhetschef eller läkemedelsansvarig enligt den lokala rutinen. Det ska även finnas rutin för kontrollräkning i den lokala instruktionen för läkemedelshantering. Kontrollräkning anpassas efter verksamhetens behov och kan vid vissa enheter eller under vissa perioder ske dagligen.

På ett äldreboende kan det finnas skäl att även ha särskilda rutiner hos den enskilde. Det kan innebära att det enbart lämnas ut enstaka tabletter i den boendes skåp och att dessa kontrollräknas dagligen. Ibland händer även att det försvinner läkemedel ur dospåsar. Det kan då finnas skäl att kontrollera att inte dospåsarna manipulerats.

Personer som missbrukar dras lätt in i kriminalitet. Det handlar både om att försörja sitt eget missbruk och att andra personer kan ha hållhakar på den som missbrukar och sätta press på hen. Att ha människor med missbruksproblematik i vården innebär därför ökad risk för vårdskador men också för stölder. Kreativiteten när det gäller att komma över droger för den som är drogberoende är gränslös. Det gäller därför att ha koll på kasserade läkemedel. Det kan även finnas andra svaga punkter i verksamheten.

Många verksamheter har idag en drogpolicy som innebär att medarbetare regelbundet får lämna drogtester. Det ska också finnas en handlingsplan för den skull missbruk upptäcks. Då kan också verksamheten ha återkommande slumpvisa drogtester och även testa vid misstanke.

Det är viktigt att alltid polisanmäla stölder i verksamheten. Även att så långt möjligt utreda händelseförloppet och att försöka förhindra att svinnet återupprepas.

Vård och miljö
Nålar och provtagningsstickor är riskavfall och ska hanteras på särskilt sätt för att undvika att någon skadas. Likaså ska överblivna läkemedel återlämnas till apotek eller omhändertas som riskavfall.

Vissa läkemedel har miljöpåverkan när de utsöndras ur kroppen. Så ger exempelvis vissa sömnmedel, antidepressiva och antibiotika negativa effekter ur miljösynpunkt. För många är de ändå ett nödvändigt behandlingsinslag, men det finns skäl över vad man kan göra med komplementära insatser. Alla tänker inte på att använda hormonplåster och smärtplåster ska återlämnas till apoteket i stället för att hamna i vanliga soporna. Smärtplåster kan också innehålla rester av opoider som kan vara begärligt för den som lider av missbruksproblem. Förutom påverkan på djur och natur får vi ofrivilligt i oss läkemedelsrester via vårt eget dricksvatten, en inte helt angenäm vetskap.

Det pågår en diskussion om läkemedels miljöpåverkan. Det finns inte några miljömärkta eller kravmärkta läkemedel. Detta trots att olika fabriker som tillverkar samma substans kan ha olika utsläpp från fabriken. Som konsumenter eller förskrivare kan vi inte idag påverka valet av läkemedel. Vi kan inte välja de läkemedel som har minst miljöpåverkan när vi köper på apoteket.

Det vi kan göra är att be läkaren skriva ut en provförpackning som första förskrivning, för att se om läkemedlet fungerar. Vi kan också låta bli att hämta ut läkemedel i stora doser i förtid. Det räcker med att ha de läkemedel som behövs för den närmaste månaden. Likaså se till att läkemedel, sprutspetsar och annat riskavfall hanteras som riskavfall.

Reflektionsfrågor angående narkotikasvinn
Undersköterskor:
• Är ni delaktiga i att uppmärksamma tecken på biverkningar hos era boende?
• Använder ni komplement till läkemedelsbehandling som Pajalagröt eller Säröbomber?
• Har ni haft några allvarliga läkemedelsavvikelser på din enhet?
• Har ni koll på datummärkningen på insulin och ögondroppar?
• Har ni bra rutiner för att få vid behovsläkemedel påfyllda i tid?
• Har det förekommit svinn på boendet?
• Har ni tillgång till behållare för hantering av riskavfall exempelvis insulinspetsar på enheten?
• Har ni trygga rutiner när det gäller läkemedelshanteringen?
• Åtgärdas de avvikelser som skrivs när det gäller läkemedelshantering?
• Har ni haft narkotikasvinn på er enhet?
• Gick det att klara ut hur läkemedlen hade försvunnit?

Chef, sjuksköterska, arbetsterapeut och fysioterapeut:
• Har ni någon egenkontroll för att utvärdera hur läkemedelsbehandlingen fungerar på enheten?
• Får alla boende läkemedelsgenomgångar årligen?
• Hur hanterar ni allvarliga avvikelser avseende läkemedel?
• Är den lokala instruktionen för läkemedelshantering aktuell?
• Är det god ordning i läkemedelsrummet?
• Har ni fungerande rutiner för kontrollräkning?
• Följer ni upp hur mycket läkemedel som kasseras och funderar på hur det kan minskas?
• Har ni kvalitetsgranskning av läkemedel minst en gång per år?
• Följer ni upp att allt är åtgärdat?
• Har ni bra rutiner för att förebygga svinn av narkotika och andra stöldbegärliga föremål på enheten?
• Har verksamheten en drogpolicy?

Boende och närstående:
• Har ni erbjudits att delta i samband med läkarbesök och läkemedelsgenomgång?
• Fungerar läkemedelshanteringen bra på boendet?  
• Är det ordning och reda på hanteringen av läkemedel?

Äldrekollen
Kvalitetsgranska ditt äldreboende

Svensk Vårdkontroll
Verktyget för Medicinskt Ansvariga

Aktuellt i media
  • 2022-05-03 07:10

    Gav dubbel maxdos morfin - patienter dog

    Läs mer >>

    info
  • 2022-04-28 16:05

    Avloppsrester lämnades kvar på golvet på äldreboende

    Läs mer >>

    info
  • 2022-04-28 13:23

    Man på äldreboende i Uppsala satte mat i halsen – avled

    Läs mer >>

    info
  • 2022-10-03 04:00 03 Ledarskap, 15 Handlingsberedskap
    Ledarskap, team och individ
    Foto: Mostphotos
    info
  • 2022-09-29 04:00 09 Mat och måltid
    Trivsamma måltider och måltidsmiljöer
    info
  • 2022-09-26 04:00 01 Kvalitet
    Ett äldreboende är ett hem
    info
  • 2022-09-22 04:00 01 Kvalitet, 02 Värdegrund
    Äldre har rätt till kvalitet i omsorgen
    info
  • 2022-09-19 04:00 19 Samhället utanför, 02 Värdegrund, 04 Bemötande
    Begravning och dödsbo
    Foto: Mostphotos
    info
  • 2022-09-15 04:00 19 Samhället utanför
    Många äldre behöver personligt stöd med ekonomi och hjälp i livet.
    Foto: Mostphotos
    info
comments powered by Disqus