Hygien är något många äldre behöver hjälp med och en god nedre hygien kan förebygga urinvägsinfektion. Ofta beror urinvägsinfektioner på att e-coli bakterier, som finns i avföringen, har kommit in i urinröret på grund av bristande hygien. Vårdhandboken www.vardhandboken.se beskriver på ett bra sätt hur hygien ska skötas i vården.

Inkontinens

Inkontinens är vanligt på äldreboenden. Många använder inkontinensskydd. Rätt inkontinensskydd har stor betydelse för hur de fungerar och upplevs. Det finns många typer av hjälpmedel. Behov och hjälpmedel skiljer en del mellan kvinnor och män.

Regelbundna toalettbesök kan hjälpa många att hålla sig torra, men förutsätter att personalen hjälper den som inte själv signalerar att den behöver hjälp till toaletten. Personalen får aldrig neka någon att gå på toaletten när någon så begär. Det kan hända att behovet kommer olägligt, men personalen måste ändå vara behjälplig. Det kan också ibland vara bråttom och för vissa det kan vara svårt att hålla sig om det inte går tillräckligt snabbt att komma till toaletten.

Tillfällig inkontinens kan ha flera orsaker. Urinvägsinfektion/blåskatarr är vanlig bland äldre. Män som får urinvägsinfektion måste behandlas då förstorad prostata oftast är involverad vilket kan leda till allvarlig övre urinvägsinfektion. Prostatan är en körtel runt urinröret, mellan penisen och urinblåsan vars funktion är att hjälpa spermierna ta sig fram. I samband med åldrandet kan prostatan växa och trycka mot urinröret så att det blir svårare att kissa. Förstoringen i sig ökar inte risken för prostatacancer.

Ett annat problem kan vara överfylld blåsa. Män med prostatabesvär kan emellanåt inte tömma blåsan, vilket kan leda till allvarlig urinvägsinfektion som måste behandlas. Det kan även behövas kateter för att tömma blåsan. Kvinnor kan också drabbas exempelvis vid skador efter förlossning eller vid stopp i kateter.

Att behöva vänta på hjälp är oerhört plågsamt. Det finns dessutom en risk att den naturliga förmågan att tömma blåsan skadas. Detta är en relativt vanlig men helt undvikbar vårdskada som ger bestående men för den enskilde. För många är katetersättning plågsam. Därför ges bedövning innan katetern sätts. Det finns skäl att avvakta en god stund efter att bedövningen givits innan katetern sätts.

Symptom på urinvägsinfektion kan vara att man känner sig kissnödig trots att man nyss har kissat och att det svider när man kissar.  Kontakta sjuksköterska om någon verkar ha besvär.

Toalettbesök behöver göras med jämna intervall. Det förekommer att äldre med inkontinensproblem har Inkontinensskydd utan att symtomen utretts ordentligt. Likaså att man missar att sätta in östrogenbehandling till kvinnor som behöver detta eller andra förebyggande insatser för att förebygga återkommande urinvägsinfektioner. De flesta människor behöver få sitta ifred på toaletten för att kunna sköta sina behov.

Innan det sätts in inkontinensskydd bör det göras en utredning av de bakomliggande orsakerna till inkontinensen. Det är även viktigt att klarlägga om den boende är inkontinent enbart när det gäller urin eller både urin- och avföring. Inkontinensskydd ska vara särskilt utprovade och avpassade för den enskilda individen.

Nikola www.nikola.nu är ett nätverk för blås- och tarmdysfunktion som tillhandahåller information, tips och råd som ett stöd i arbetet med att utreda och forma en bra inkontinensvård. Deras kvalitetsprogram är ett redskap för god vård. Alla äldreboenden bör också ha minst en sjuksköterska med förskrivarutbildning för inkontinenshjälpmedel.

Med hjälp av Nicola kan graden av inkontinensproblematik fastställas. Det kan vara trängningsinkontinens med läckage, ansträngningsinkontinens, funktionell inkontinens som kan vara såväl fysisk som psykisk. Andra kan lida av överinningsinkontinens till följd av överfull blåsa, medan ytterligare andra kan ha någon form av blandinkontinens.

Urinvägsinfektioner

Kvinnor får lättare urinvägsinfektion eftersom urinröret är kortare på kvinnor än på män.  Ofullständig blåstömning, urin- och analinkontinens, förstoppning och samlag kan vara anledning till upprepade urinvägsinfektioner. Den som har urinvägsinfektion kissar ofta, klagar över sveda i samband med att hen kissar.
De kan ha ont över urinblåsan och känna sig småfrusna. Ibland kan det finnas lite blod i urinen. Äldre kan bli förvirrade av infektioner. Illaluktande urin behöver inte alltid bero på urinvägsinfektion. Uttorkning och vaginala flytningar kan exempelvis också bidra till att det luktar illa.
Förutom symtomen vid nedre urinvägsinfektion har personen ofta feber och kan må illa. Smärta i sidan av magen eller ländrygg är också vanliga. Äldre människor får ibland enbart hög feber utan övriga symtom. Detta måste alltid behandlas.

Ofta är det förvirring och att urinen luktar illa som gör att personalen på äldreboendet misstänker UVI. Vid misstanke om blåskatarr eller urinvägsinfektion ska alltid sjuksköterska kontaktas. Urinodling ska om möjligt alltid tas innan behandling sätts in.

För kvinnor är det bra att vid blåskatarr dricka mycket. Paracetamol kan lindra besvären. Personer med kateter får ofta diagnos UVI för lättvindigt. Sveda, trängningar och urinläckage till följd av mekanisk retning är vanliga bieffekter av katetern. För att misstänka UVI bör personen har feber eller att det blir akut stopp i katetern. Det är viktigt att vara noggrann med hygienen vid såväl byte av kateter som kateterpåse för att motverka infektion.

Om du ska ta urinprov så tvättas först nedre toalett. Därefter är det bra om den som ska lämna provet först får kissa lite innan du börjar samla urinprovet. Helst ska den som lämnar provet inte ha kissat på fyra timmar innan provtagningen. Om personen har kateter är säkraste provtagningssättet att sätta ny kateter och ta den första urinen som kommer ur slangen till provet. Ibland används en tillfällig kateter för att ta urinprov, exempelvis när personen inte kan medverka.  

Urinsticka kan peka på att det finns infektion, men en blank sticka utesluter inte urinvägsinfektion. Det gäller också att det inte är ”snälla” bakterier som behandlas. Då kan behandlingen i sig ge utrymme för värre bakteriestammar. I många regioner används inte urinsticka på äldreboende, då de anses innebära risk för felaktig behandling och inte överensstämmer med Stramas riktlinjer för behandling.

Se gärna video - Urinvägsinfektion hos äldre - en (alltför) lätt diagnos?  
https://www.youtube.com/watch?v=lScaDEumleE

Blödningar

Det händer att äldre kvinnor börjar blöda från underlivet. Det kan handla om livmodercancer, men också på andra rubbningar exempelvis myom. Det är en godartad muskelknuta som kan tas bort om de ger besvär. Myom kan ge besvär i form av smärtor och täta trängningar.

Livmodercancer är en vanlig cancersjukdom som ofta kan upptäckas i tidigt stadium och därmed opereras bort framgångsrikt. Det är ovanlig med smärtor som tidigt symtom på livmodercancer. Däremot förekommer oregelbundna blödningar eller blodblandade flytningar eller rikliga flytningar.

Livmoderhalscancer orsakas ofta av ett virus som kallas HPV, humant papillomvirus. HPV sprids från person till person genom att hud eller slemhinnor kommer i kontakt med varandra, till exempel genom olika former av sex.HPV-virus är vanligt och de flesta infektioner läker av sig själv. Men ibland kan de orsaka cellförändringar som kan leda till cancer. Även här är symtomen ofta blödningar, blodblandade eller rikliga flytningar.

Om en boende har flytningar eller blödningar från underlivet ska det rapporteras till sjuksköterska.  

Diarré

Vid svår diarré kan en person förlora mer än fem liter vätska. För en äldre person med små marginaler kan det få allvarliga konsekvenser. Orsaken kan vara virus eller bakterier men också symtom på blodförgiftning eller konsekvenser av behandling med läkemedel eller strålning. Diarré kan också vara antibiotikautlöst när tarmfloran har kommit i obalans.  

När någon får diarré eller kräkningar på ett äldreboende så utgår man av säkerhetsskäl ifrån att det kan vara smittsamt. Smittspridning på ett äldreboende kan få förödande konsekvenser. Den vanligaste orsaken till magsjuka i Sverige är Calicivirus som är mycket smittsamt. Färre än hundra viruspartiklar räcker för att smitta. I en droppe från kräkning eller avföring finns miljoner viruspartiklar. Insjuknandet sker inom två dagar med häftiga kräkningar, diarré, magknip, måttlig feber, huvudvärk och muskelvärk. Eftersom de flesta blir sjuka under vintern brukar viruset även kallas vinterkräksjuka.  

Informera alltid sjuksköterska om någon har diarré. Detta är mer akut vid kraftig allmänpåverkan såsom förvirring och slöhet liksom vid blodiga diarréer. Likaså om buksmärtorna består i mer än sex timmar eller om symtomen ökar allteftersom. Vid vätskebrist finns det skäl att sätta in vätskelista eller vidta andra åtgärder för att återställa vätskebalansen.  Vårdverksamheter bör ha som rutin att informera och rådfråga vårdhygieniska experter vid smittspridning. Registrera när någon insjuknat och tillfrisknat, så att det går att följa förloppet och bedöma vilka åtgärder som behöver vidtas. Diarré i samband med hjärtklappning, oro och darrningar kan även vara symtom på hypertyreos (sköldkörtelsjukdom).

Att vara känna att man behöver gå på toaletten och inte kunna tömma tarmen är ett tecken på förstoppning. Att vara förstoppad är många gånger relaterat till att vi äter för lite fibrer och dricker för lite. Att vara sängliggande och stillasittande påverkar mag- tarmfunktionen negativt genom att passagen blir långsammare. Med stigande ålder försämras ofta de tarmrörelser som förflyttar avföringen genom tarmkanalen (peristaltik)

För personer som är beroende av stöd vid toalettbesök kan det vara svårt att kanske få hjälp precis när det tränger på (gastrokoliska reflexen). Att tvingas vänta på att tömma tarmen förstärker förstoppningen. Vid allvarlig förstoppning kan en person få förstoppningsdiarré. För att försöka förebygga förstoppning ska medarbetare i vården planera regelbundna toalettbesök även för personer med inkontinensskydd.

Har du som medarbetare diarré så ska du stanna hemma från arbetet. Om du varit utomlands så kan diarré bero på exempelvis salmonella. Det innebär att du måste lämna avföringsprover för att begränsa smittspridningen på ett effektivt sätt.

Stress kan ibland ge symtom som ökad gasbildning, ökade tarmljud, förstoppning, diarré. Illamående, kräkningar och värk kan höra till bilden. Symtomen kan uppstå även om kosthållningen är bra. Magsår kan ibland härledas till stress. Det händer också att äldre har förstoppningsdiarré. För den som lider av IBS så kan det hjälpa att undvika vissa typer av mat.

Trög mage

Trög mage kan innebära lidande för den äldre med bland annat förvirring och smärta i buken. Kost, vätska och aktivitet påverkar.  Likaså att regelbundet erbjuda toalettbesök till den som inte kommer sig för själv.

Många äldre får trög mage. Inte sällan så får de diverse läkemedel för att hålla i gång magen. Det finns dock en hel del att göra som hjälper till att hålla magen i gång. Tarmarna tar upp vatten och näringsämnen ur avföringen på vägen genom kroppen. Allteftersom blir avföringen alltmer koncentrerad. Människor har olika toalettvanor. Det finns de som behöver gå tre gånger per dag, men även tre gånger i veckan är fullt normalt. Vissa människor har tendens att få trög mage medan andra oftare har diarréer. Ibland kan förstoppning vara en biverkan av läkemedel.

Både avslappning och motion kan hjälpa till att normalisera tarmtömningen. Att dricka rikligt är viktig liksom att äta fiberrik kost. Grönsaker, frukt, fullkornsprodukter, grovt bröd, gröt på grova gryner som havre och vetekli är fiberrika. Fiberrik “Pajalagröt” erbjuds på många äldreboenden till frukost.
Regelbundna toalettbesök minskar risken för förstoppning. För den som börjar bli glömsk kan det vara bra att påminna om att gå på toaletten. Detta kan minska risken för såväl förstoppning som inkontinens. En del människor upplever sig hjälpta av magmassage. Andra upplever det som väl intimt.

Om avföringen är hård och svår att få ut så kan det också medföra smärta i ändtarmsöppningen. Inte sällan leder förstoppning till smärtor i magen. Vid riktigt svår förstoppning kan avföringen behöva mjukas upp med klysma. Vid svår förstoppning kan den boende behöva åka till sjukhus för att få hjälp med att häva förstoppningen.  

Den som har ont till följd av sprickor i ändtarmsöppningen kan behöva smörjas. Det finns både mjukgörande och smärtstillande salvor att tillgå. När det gäller läkemedel så finns det flera olika sorter med olika funktion. Bulkmedel innehåller fiber och bidrar till att hålla kvar vätska i avföringen och att öka volymen. Osmotiskt verkande laxermedel drar vatten till avföringen och mjukar därmed upp den. De ger verkan inom tre dagar. Mikrolavemang och tarmretande läkemedel är ofta mer snabbverkande men bör inte användas regelbundet.

Reflektionsfrågor kring funktionsförändringar i mage och tarm
Undersköterska:
• Fungerar förskrivningen av inkontinensskydd bra?
• Hur brukar du märka att någon av dina boende har UVI?
• Har ni rutiner för hur ni ska ta rena urinprov?
• Kan alla kollegor utföra underlivshygien på ett korrekt sätt?
• Har ni bra rutiner vid magsjuka?
• Har ni ett arbetssätt som bidrar till att undvika onödiga förstoppningar?
• Har ni rutiner som påminner de boende om att gå på toaletten regelbundet?

Chef, sjuksköterska, arbetsterapeut och fysioterapeut:
• Finns det fungerande rutiner för att utreda boende med begynnande inkontinensproblem?
• Använder ni kost och rörelser för att hjälpa de boende att hålla i gång magen?
• Tar ni stöd av Nikola?
• Har ni sjuksköterska med förskrivarutbildning?
• Hur hanteras UVI med lindriga besvär hos er?
• Har ni säkra rutiner när det gäller urinprovtagning?
• Har ni bra rutiner för kohortvård vid smittspridning?
• Är de kända även av joursjukvården?
• Kontaktar undersköterskorna sjuksköterska i alla lägen när det är risk för uttorkning?

Boende och närstående:
• Upplever du att rutinerna kring toalettbesök fungerar på enheten?
• Har din närstående återkommande urinvägsinfektioner?
• Fick ni som närstående bra information när det händer något på enheten exempelvis spridning av vinterkräksjuka?

Erland Olsson
Medicinskt ansvarig sjuksköterska
Sofrosyne
Kvalitet i äldreomsorgen