Samverkan

Bra planering vid utskrivning från sjukhus minskar risken för återinläggning

Foto: Mostphotos

Sjukhusvistelse utgör ofta en brytpunkt i människors liv. Sjukdom eller funktionsnedsättning till följd av sjukdom som uppstår eller uppmärksammas i samband med sjukhusvård. Här finns en möjlighet att få inblick i den enskildes behov och viljan att ta emot stöd är större. Det är samtidigt viktigt att konstatera att den som ska ta emot hjälp måste vara motiverad att söka hjälp.

Ofta är det välvilliga närstående som vill pressa på att den enskilde ska ta emot hjälp. Det blir sällan bra och utgångspunkten i lagstiftningen är att alla vuxna människor är rättskapabla och kan ta beslut om sina egna vårdbehov. Undantaget är personer som har förvaltare eller god man som företräder dem, men även då ska den enskildes önskemål beaktas.  

Inför hemgång sker ofta en enkel planering för att den som vårdas på sjukhus ska komma hem och få trygg och säker vård. Önskvärt är sedan att de som tillsammans har ansvaret för vården i hemmet träffas och planerar vården tillsammans med den enskilde. För den som bor på ett särskilt boende sker det ofta via kontakt mellan företrädare för boendet och slutenvården.

Vid vårdplaneringen deltar den enskilde, ofta närstående och sjuksköterska som företrädare för slutenvården. Primärvården finns närvarande med den fasta vårdkontakten. Från den kommunala vården deltar biståndshandläggare och många gånger även sjuksköterska och fysioterapeut eller arbetsterapeut. Genom att det finns en tvärprofessionell kompetens är det ett gyllene tillfälle att göra en gedigen genomgång av vad som behövs för en trygg och säker hemgång.  

I den samordnade individuella planen tas frågor upp som handlar om flera vårdgivare. Det kan handla om planering i samband med utskrivning från sjukhus. Där kan det beslutas vem som ska göra vad exempelvis vad sjuksköterskan i hemsjukvården ska ansvara för, vilka hemtjänstinsatser som den enskilde ska få och när det är dags för återbesök.

Ibland har flera olika specialistläkare ansvar för vårdinsatser till samma patient. De kan då tillsammans med husläkaren göra en planering av delat medicinskt ansvar för att patienten och sjuksköterskan ska veta till vem de ska vända sig med olika problem.

För den som inte redan bor på ett äldreboende, så kan planeringen i samband med utskrivning innebära ett erbjudande om att få komma till ett särskilt korttidsboende eller att ansöka om en plats på särskilt boende. Vårdplaneringen kan då påbörjas redan på sjukhuset. Inte sällan sker planeringen via digitala planeringsverktyg och telefon eller videomöten.

Samordnad individuell plan
Samordnad individuell plan (SIP) är ett sätt att säkerställa att vårdinsatser som ges från olika vårdgivare samverkar för att ge den boende så bra vård och behandling som möjligt. SIP är en lagstadgad rättighet för den enskilde.

Den som har hjälp från såväl regionens sjukvård som kommunalt finansierad vård och omsorg har rätt att begära och få en individuell plan. De som har det gemensamma ansvaret ska sitta ner tillsammans med den boende för att gemensamt planera vården. På ett äldreboende så kan det finnas denna typ av behov exempelvis i samband med utskrivning från sjukhus när det finns särskilda behov av insatser såsom rehabilitering.

En utgångspunkt när en SIP görs är att det ska utgå ifrån individens behov. Studier har visat att planen ofta mer utgår ifrån vårdens behov. Ofta är det ett skäl till misslyckande. De flesta anser att de själva arbetar personcentrerat men frågar man den boende så får man en annan bild. Det händer att personal och närstående sitter och pratar medan den äldre sitter tyst vid sidan om. Hörselnedsättning och minnessvikt kan ibland göra att den äldre blir utanför samtalet.

Den enskildes har rätt till en SIP. Det är lagstadgat att kommunal och regional vård ska samverka kring individen när den har stöd från båda organisationerna.  För varje patient ska det finnas en person som har ansvar som fast vårdkontakt. På ett äldreboende är det ofta läkaren som betalas via regionen som är fast vårdkontakt, men sjuksköterskan har ofta en samordnande roll och har inflytande över läkarens tidbok när läkaren är på äldreboendet.
Ändå händer det inte sällan att någon samverkanspart säger sig inte ha tid att delta i en SIP. De anser inte sällan att SIP är ett extra moment och att den enskilde ändå får den omsorg och vård som den ska ha.
SIP kan vara ett verktyg för samverkan vid utskrivning av patienter från sluten hälso- och sjukvård. SIP ska upprättas tillsammans med boende/patient om insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård behöver samordnas. Planen ska tydliggöra vem som gör vad och när.

Den som varit med i en SIP har rätt att få den gemensamma planen utskriven på papper så att de kan ta del av den.

Samordning med äldreboendets läkare
Vården av äldre blir alltmer avancerad. En fungerande samverkan mellan boendet och läkaren är av stor betydelse för kvaliteten. Läkaren kommer oftast till boendet varje vecka. Ibland behöver legitimerad personal rådgöra med läkaren däremellan.

Ansvarig läkare för vårdboendet är ofta knuten till en vårdcentral och bekostas av regionen. Läkaren brukar komma någon eller några gånger per vecka.

Däremellan ska läkare finnas tillgänglig via telefon på dagtid. Jourtid kan konsultation förekomma i form av möjlighet att nå sjuksköterska och läkare. För att undvika onödiga inskickningar till sjukhus kan ofta en joursjuksköterska åka till boendet kvällstid och göra bedömningar på plats.

Det står den enskilde fritt att välja en annan läkare om man inte är nöjd med boendets läkare eller vill behålla den husläkare man haft i många år. Ibland kan det vara svårt att få till ett fungerande samarbete med en läkare som inte regelbundet kommer till boendet.

Samverkan mellan undersköterskor och legitimerad personal
Rutiner ska finnas för hur och när medarbetare ska ta kontakt med legitimerad personal. Sjuksköterskan i sin tur ska kunna nå läkare för bedömning. I många regioner kan läkare göra hembesök nattetid. I andra fall kan den enskilde behöva åka in till sjukhus för bedömning.

I kommunalt finansierad vård har Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) ansvar för att det finns rutiner för att kontakta legitimerad personal vid behov.
Varje boende ska ha en patientansvarig sjuksköterska. Enheten ska informera på vilka tider sjuksköterska finns tillgänglig. Likaså förmedla kontakt med övrig legitimerad personal i teamet. Sjuksköterska ska finnas tillgänglig dygnet runt och det ska finnas tydliga instruktioner hur man når sjuksköterska på såväl jourtid som kontorstid.

En svårighet på vissa enheter är hur informationsöverföringen ska ske. Många journalsystem har inbyggda funktioner för att skicka meddelanden. Men där så inte finns kan man vara hänvisad till att skicka fax. Fax inte är säkert ur sekretessynpunkt så meddelanden behöver avidentifieras.

Att överföra patientinformation mellan två vanliga mejladresser är inte tillåtet. Möjligen kan man ha mejlkontakt med patienten om denne själv initierat kontakt via mejl. Om man faxar material kan man radera personuppgifter eller spara initialer och namn och därefter ringa och lämna dessa till mottagaren. Det har hänt ett flertal gånger att journaler som faxats hamnat fel. Inte så kul att hamna i faxen på Aftonbladet som lär ha inträffat vid ett tillfälle för många år sedan.

SBAR
Ett verktyg som kan användas vid informationsöverföring är SBAR som står för Situation, Bakgrund, Aktuellt och Rekommendation. SBAR är en strukturerad metod som används vid överrapportering mellan olika vårdgivare. Överrapporteringen blir säkrare om rapporteringsmetoden SBAR används mellan olika vårdgivare som vid inläggning på sjukhus.

Medicinsk vårdplanering
En god vän berättade att hans far hade bott sin sista tid på äldreboende. Inte långt efter att han flyttade in fick han en stroke. Under sista tiden av sitt liv fick mannen genomgå tre omfattande operationer av hjärnan. Hans upplevelse var att hans far utsattes för lidande i onödan. De hade inte bjudits in till någon medicinsk vårdplanering och så vitt han visste hade varken de som närstående eller pappan fått några frågor om sin inställning till denna typ av åtgärder.

Medicinska vårdplaneringar bör göras i samband med inflyttning på vårdboende och därefter årligen eller när något annat inträffar som gör att en ny vårdplanering behövs. Den äldre och eventuell närstående medverkar i vårdplaneringen tillsammans med läkare och team, gärna några veckor efter att den äldre flyttat in. Då hinner sjuksköterskan och personalen få en uppfattning om hur den äldre mår och vilka behov den äldre har. Innan läkarbesöket är det brukligt att blodprovstagning sker om det inte finns andra aktuella provsvar att tillgå. I samband med den medicinska vårdplaneringen görs även en läkemedelsgenomgång. Det kan då bli aktuellt att minska eller göra förändringar i medicineringen. Mer om läkemedelsgenomgång i kapitlet om läkemedel.

Den medicinska vårdplaneringen bör ske minst en gång per år. Inte sällan behöver den göras oftare utifrån att behoven förändras. Många verksamheter har en rutin som föregår planeringen. Det kan handla om provtagning, symtomskattning och att bjuda in närstående så att de kan delta i mötet. Skattningar som kan vara aktuella är symtomskattning av typ Phase-20, smärtskattning, demensskattning och riskbedömning avseende fall, trycksår, undernäring och munhälsa. Det senare sker ofta i det digitala verktyget Senior Alert.

Vid bestående försämrat hälsotillstånd kan det vara aktuellt med en brytpunktsbedömning. Det innebär att den boende, närstående, läkare och sjuksköterska kommer överens om att den boende ska få somna in i lugn och ro på boendet och inte behöva skickas till sjukhus vid försämring.

På ett normalstort äldreboende så kan läkaren behöva hinna med flera vårdplaneringar varje besök på äldreboendet. Var och en ska genomgå den årliga vårdplaneringen och de som flyttar in behöver få sin genomgång. Därtill kommer ett antal boende att behöva ha en ny planering då deras hälsotillstånd försämras. Det ställer stora krav på att sjuksköterskorna planerar rondtiderna och att det finns en tydlig struktur för hur den medicinska vårdplaneringen ska förberedas av olika yrkesgrupper.

Egenvård
Egenvård är ovanligt på äldreboenden. Det finns skillnader i kultur kring vad som delegeras i olika delar av landet. Det finns skillnader i hur verksamheterna ser på egenvård. Det finns en gränsdragning kring vad som betraktas som omsorg enligt socialtjänstlagen och vad som är att betrakta som hälso- och sjukvård.

Vissa ordinationer genomförs dessutom utifrån instruktion. Det kan handla om träning, byte av kateterpåse och liknande insatser.  Ett sätt att göra gränsdragningen är att fundera över vem undersköterskan vänder sig till vid problem chefen eller legitimerad personal. I det fallet handlar gränsdragningen om någon form av administrativt beslut.

Egenvård ifrån att den legitimerade utövare som ordinerat en behandling bedömer att patienten kan sköta det själv eller instruera andra att göra hälso- och sjukvårdsinsatsen på ett tryggt sätt. Det förutsätter alltså en bedömning och för att undersköterskorna ska göra det utan delegering krävs egenvårdsintyg.

Det som brukar vara svårt är att få till egenvårdsintyg så att det finns en tydlig dokumentation kring egenvården. På ett äldreboende uppkommer sällan denna diskussion då legitimerad personal finns tillgänglig på boendet och det är enkelt att delegera när man ändå delegerar andra arbetsuppgifter till den enskilde.

Ofta tar vården över ansvaret gällande läkemedel per automatik, reflektionslöst, när någon flyttar in på äldreboendet. Många verksamheter ställer inte frågan kring vad den äldre egentligen behöver hjälp med. De kanske bara att få hjälp med att dela sin dosett för att fingrarna inte klarar blisterförpackningen.

Alla äldre som flyttar till särskilt boende är inte kognitivt påverkade. Det har sina vanor (för de skaffar man med åren) och vill förmodligen fortsätta med sitt liv som tidigare.

Det kan uppkomma situationer när någon har partiell egenvård. Undersköterskorna ger insulinet och tabletterna men den boende har själv hand om och sköter sin inhalator. Någon boende klarar att ta på sig sina stödstrumpor själv. Ska det skötas formellt korrekt så ska den legitimerade som gjort bedömningen skriva ett egenvårdsintyg som sedan ska förvaras i den dokumentation som görs enligt Socialtjänstlagen. Den som skriver egenvårdsintyget dokumenterar sin bedömning i HSL-journalen.

Det förekommer att personer som flyttar med sin partner in på boendet fortsätter att sköta sina läkemedel. Boendet har inte något hälso- och sjukvårdsansvar alls för partnern som har egenvård.

Samtidigt så händer det att denne faller eller blir sängliggande. Äldreboendet kan inte bortse från de förändrade behoven i ett sådant fall utan kan nödgas kliva in i ett hälso- och sjukvårdsansvar.

Reflektionsfrågor kring samordnad vårdplanering
Undersköterska:
• Brukar utskrivningar från sjukhuset fungera bra för era boende?
• Händer det att ni saknar väsentlig information efter att någon kommit hem från sjukhuset?
• Har ni tydliga rutiner för hur informationsöverföringen ska ske när någon behöver komma in till eller hem från sjukhus?
• Händer det att ni får delta i framtagandet av en SIP?
• Fungerar rutinerna för att komma i kontakt med sjuksköterska bra dygnet runt?
• Upplever du att ni får ett bra stöd?
• Tas riskbedömningarna upp i möten med teamet?
• Får ni del av vad som beslutats i samband med den medicinska vårdplaneringen?
• Har ni boende som har egenvårdsansvar för viss behandling?

Chef, sjuksköterska, arbetsterapeut och fysioterapeut:
• Har ni bra rutiner för informationsöverföring när någon skrivs ut från sjukhus?
• Finns det välfungerande planeringsverktyg för utskrivning?
• Har ni bra dialog med er läkare i samband med utskrivningar?
• Har ni boende med vård och stödinsatser utanför boendet?
• Har ni genomfört någon SIP på enheten?
• Finns det en tydlig skriftlig rutin för hur kontakt tas med sjuksköterska dygnets alla timmar?
• Finns det en skriftlig överenskommelse om hur samverkan mellan enhetens sjuksköterskor och jourorganisationen ska fungera?
• Finns det trygga rutiner för informationsöverföring mellan de olika sjuksköterskor som har ansvar över dygnet?
• Har ni en bra process för att förbereda den medicinska vårdplaneringen?
• Finns det tydliga regler för vad som får delegeras på boendet?

Boende och närstående:
• Har din närstående legat inlagd på sjukhuset?
• Fungerade samverkan mellan äldreboendet och sjukhuset?
• Har ditt närstående behov där en SIP?
• Har ni fått frågan om det går bra att kontakta er nattetid och vem som ska kontaktas i första hand om något händer?
• Har ni varit med på den medicinska vårdplaneringen?

Äldrekollen
Kvalitetsgranska ditt äldreboende

Svensk Vårdkontroll
Verktyget för Medicinskt Ansvariga

Aktuellt i media
  • 2022-05-03 07:10

    Gav dubbel maxdos morfin - patienter dog

    Läs mer >>

    info
  • 2022-04-28 16:05

    Avloppsrester lämnades kvar på golvet på äldreboende

    Läs mer >>

    info
  • 2022-04-28 13:23

    Man på äldreboende i Uppsala satte mat i halsen – avled

    Läs mer >>

    info
  • 2022-08-15 04:00
    Döden
    Foto: Mostphotos
    info
  • 2022-07-28 04:00 16 Sjukdom och död
    Livets sista tid
    info
  • 2022-07-18 04:00 16 Sjukdom och död, 04 Bemötande, 17 Psykisk hälsa
    Minnessvikt
    Foto: Mostphotos
    info
  • 2022-07-14 04:00 16 Sjukdom och död, 17 Psykisk hälsa
    Funktionsförändringar som påverkar nervsystemet
    info
  • 2022-07-11 04:00 02 Värdegrund, 17 Psykisk hälsa, 04 Bemötande
    Psykiskt välbefinnande
    Foto: Mostphotos
    info
  • 2022-07-07 04:00 16 Sjukdom och död, 09 Mat och måltid
    Äldre och diabetes
    Foto: Mostphotos
    info
comments powered by Disqus