Sunt förnuft är ett slitet begrepp, men vad innebär det i vården? Det finns en praktisk klokskap i mötet med människor som inte går att läsa sig till. Det innebär att se och förstå hur vi kan hjälpa eller att något inte står rätt till när en person inte kan ge uttryck för sina behov i ord. Redan Aristoteles noterade handlingsklokhet och vilket han benämnde ”fronesis”.

Fronesis
Fronesis kallas förmågan att möta en annan människa med dennes specifika behov i en viss situation. Några kallar det omdömesförmåga andra praktiskt förstånd eller sunt förnuft. En faktor verkar vara förmågan att leva sig in i en annan människa, att känna medkänsla.

Den känsla som bör finnas mellan vårdpersonal och den boende får man inte genom att vara ”formellt utbildad”. Äkta hjälpsamhet är ödmjukhet inför att vilja hjälpa. Många medarbetare har kunskap om icke-verbal och intuitiv kompetens. Många svårhanterade situationer uppkommer i vården.

En faktor för att bygga en grund för omdöme är kontinuitet. Att få möjlighet att lära känna och få en naturlig referensram runt de personer vi vårdar för att kunna ”lirka” och få en ”fingertoppskänsla” för att handla ”rätt” i situationer som uppstår i vården av den äldre. Kontinuitet bedömer jag är en av de mest grundläggande aspekterna för att kunna ge en god vård och omsorg. Speciellt när det är människor som har svårt att kommunicera.

Det är svårt att mäta gott omdöme eller praktisk klokskap i att hantera en situation på ett visst sätt. Ändå är det egenskaper vi värderar hos kollegor eller vårdpersonal vi möter. Min uppfattning är att vi utvecklar den med erfarenheten. Vi skaffar oss en viss handlingsberedskap. I mötet med den boende anpassas teori och praktik till den boendes önskningar och behov.

Inom sjukvården talas emellanåt om klinisk blick. Det är ett begrepp när det gäller att beskriva kvalitet som är svår att mäta. Förmågan att se små nyanser av förändring i ett hälsotillstånd. Signaler som kan vara skillnaden mellan liv och död för den äldre. Den förmågan att se och förstå att något inte står rätt till är väsentlig i vården av våra äldre.

Begreppet social kompetens används, men den beskriver enbart delvis den kvalitet som är grundläggande när vi arbetar i vården. Aristoteles använde begreppet ”Fronesis”. Det är lite krångligt, men det är svårt att fånga en känsla som bör finnas i mötet mellan vårdpersonal och boende.

Inspiration i detta fall är hämtad från radioprogrammet ”Filosofiska rummet” som handlade om kvalitet. Jonna Bornemark doktor i filosofi vid Södertörns högskola lyfte där fram den här aspekten av vårdandet.

Samtalet skapar kvalitet i vården
Samtal ger förståelse för behov och önskemål då det händer mycket under dygnets alla timmar. Glädje och sorg, minnen och önskemål, vanor och ovanor. Motiverande och existentiella samtal ingår och att få med den boende och dennes närstående i samtal skapar kvalitet.

Samtal ingår i omvårdnadsarbetet. Det finns många olika typer av samtal. I undersköterskerollen kan det handla om utredande samtal för att lära känna en ny boende och dennes närstående. Det är bra att tänka igenom hur du ställer frågor. Äldre människor kan ha längre svarslatens, lämna därför en paus när frågan är ställd.  Låt den äldre få tid och möjlighet att själv svara och ge stöd så att inte den närstående, eller du svarar i den boendes ställe.

Det kan handla om vägledande samtal. Information om vilka aktiviteter som finns erbjuds och att försöka få den boende att bli delaktig i dessa. I omvårdnadssituationer kan det däremot handla om att ge indirekt stöd. Att instruera för att få den boende att klä sig för att bibehålla förmågan att sköta sig själv är ett exempel.

Det ligger något i ordstävet att vi har två öron är att vi ska lyssna dubbelt så mycket som vi talar. Att lyssna är mer än att enbart höra. Det handlar också om att förstå. För att stödja den som pratar och att få samtalet att löpa så går det att bekräfta den som talar genom att nicka, le och humma. Korta kompletterande frågor kan öka den egna förståelsen.

Frågor kan vara öppna eller slutna. Vissa frågor går bara att besvara med ja, nej, bra, dåligt eller liknande. Andra frågor kan vara mer öppna och bjuda in till att berätta om något.

Ett sätt att visa att man har lyssnat och förstått är att spegla och sammanfatta det du hört. Det ger den boende och dennes närstående möjlighet att korrigera eventuella missuppfattningar och en bekräftelse på att du verkligen lyssnat under samtalet. Ett sätt att visa att du lyssnar är att svara tydligt när du får frågor. Om du inte vet svaret,  säg det men erbjud dig samtidigt att ta reda på vad som gäller.

Det finns olika tekniker för att arbeta med samtal i vården. Metoden ”Motiverande samtal” är en sådan, som kan användas i samtal om livsstilsförändringar. Det kan användas i andra sammanhang. Det finns en hel del litteratur som ger fördjupning i konsten att föra samtal.

Att hantera ständiga förändringar
Resiliens är ett begrepp som ofta används för att beskriva förmågan hos ett system att hantera förändringar och fortsätta utvecklas. Olika organisationer har olika förmåga att hantera störningar och avvikande händelser. En svårighet är att klara av uppgifter på ett bra sätt och samtidigt utveckla verksamheten.

På ett äldreboende sker hela tiden förändringar som innebär att verksamheten måste anpassa sig. Någon får feber, en nyinflyttad person har särskilda behov av omsorg, en boende kommer tillbaka från sjukhuset och har behov av rörelseträning eller sondmatning. Nya behandlingsmetoder och medicinsktekniska produkter och förändrade krav. För medarbetarna innebär det ett ständigt lärande och att anpassa arbetet till situationen, vilket för det mesta går bra.

I verksamheten måste det finnas barriärer för att begränsa risken att någon gör fel. Det handlar om exempelvis kompetens och rutiner. Det gäller att medarbetare ser risker och förstår hur de ska anpassa arbetet för att undvika misstag. Förmågan att improvisera på ett säkert sätt ökar ofta med ålder och erfarenhet.

Undersköterskor ska bemötas av lyhördhet och respekt när de kontaktar legitimerad personal för att säkerställa att omsorgen är säker. Grundläggande fortbildning genomförs så att inte undersköterskor förväntas klara av att exempelvis mäta blodets syresättning (saturation) om de inte har gjort det förr.

Den boende och närståendes tankar och synpunkter är viktiga för att bedriva trygg och säker vård. De kan ha sett hur en ny uppgift genomförts på sjukhuset och reagerar när någon på äldreboendet gör annorlunda. Oro hos den boende kan vara en signal om att allt inte står rätt till. Bra kommunikation med boende och närstående minskar riskerna för vårdskador. Ofta kan vårdhandboken eller kollegor ge vägledning om hur uppgiften ska genomföras.

Särskilda risker kan finnas då en boende är nyinflyttad. Oro och förvirring hos den boende är vanligt förekommande samtidigt som medarbetarna har en otillräcklig kännedom om den boendes sociala och medicinska behov.

Genom att skriva avvikelser på händelser som lett till eller kunnat leda till vårdskada så bidrar alla till att öka förmågan att hantera snabba förändringar tryggt. När verksamheten arbetar strukturerat med avvikelser så blir alla medvetna om vilka situationer och moment som kan vara särskilt riskfyllda i verksamheten.

Olyckor och vårdskador inträffar ofta i samband med stress. God arbetsmiljö, en bra grundplanering, ordning och reda är faktorer som bidrar till att minska riskerna i verksamheten. En annan riskfaktor kan vara medicinsktekniska produkter som sällan används i verksamheten eller där nyanställda medarbetare hamnar i situationer där de sätts att utföra arbetsuppgifter som de inte fått tillräcklig träning för.

Nattetid då bemanningen är låg ökar riskerna. Arbetar man ensam och det händer flera allvarliga saker samtidigt blir det stundvis svårt att göra rätt prioriteringar. Samverkan mellan enheter och med joursjuksköterska är grundläggande för att skapa en säker och lärande kultur.

Provtagning
Många som bor boende har sjukdomar som följs upp med regelbunden provtagning. Provtagning kräver trygga rutiner för att bli rätt. Det ska vara rätt provrör, förvaring och transport för att säkerställa korrekta provsvar. Många olika prover kan tas på äldreboendet. Det kan handla om blodprover, urinprover, avföringsprover och andra prover. Felaktigt hanterade prover leder till att provsvaren fördröjs och i värsta fall onödigt lidande för den boende.

Verksamheten måste kunna ta de prover som läkaren ordinerar. För att säkerställa att rätt utrustning finns kan sjuksköterska tillsammans med läkare göra en lista över vilka prover som kan tänkas ordineras och beställa det material som behövs. Tänk på att provtagningsmaterial har en begränsad hållbarhet. Det finns inte skäl att lägga upp stora lager av material som sällan används i verksamheten.

Vid provtagning kontrollera man att det är rätt provrör och annan utrustning. Därutöver ska den boende informeras. Vissa prover förutsätter att patienten är fastande eller att det finns annat som måste förberedas. Några är stickrädda och önskar smärtlindring innan för att våga ta prover.

Provrören ska märkas och förvaras korrekt i avvaktan på transport. Även transport måste ske på rätt sätt. Det måste finnas trygga rutiner för hur sprutspetsar och riskavfall ska hanteras. Likaså rutiner för åtgärder vid stickskador. Det kan finnas risk för blodburen smitta vid stick och skärskador samt vid blodkontakt med slemhinnor. Alla verksamheter måste ha en tydlig instruktion för omhändertagande av stickskador. Den bör innehålla instruktioner om att skölja och desinfektera liksom kontaktvägar för provtagning, remiss och kontakt med infektionsmottagning i samband med stickskador. Ofta ska någon form av profylaktisk behandling ges. Skriv arbetsskadeanmälan och
avvikelse om händelsen.

Den som tar emot provet behöver ha rätt instruktioner och utrustning. Det är oftast sjuksköterskor som tar blodprover och då har de förhoppningsvis tillgång till instruktioner för vilka provrör som ska användas och hur de ska förvaras och transporteras. Vissa prover behöver analyseras inom en viss tid och därför behöver transporten i vissa fall planeras och provrör kylförvaras.  

Undersköterskor kan få i uppdrag att ta urinprov eller avföringsprov, då provtagningen måste anpassas till den boendes behov. Proverna hanteras så att det inte kommer in bakterier som tillförs i samband med provtagningen. Prov kan behöva förvaras i kyla i avvaktan på transport för att inte bakterier ska växa i provet.

Reflektion - handlingsberedskap
Undersköterska:
• Har du någon kollega som har en särskild förmåga att se och möta behov hos de boende?
• Hur gör du om du har svårt att få till ett bra samtal?
• Har du fått någon utbildning i att föra samtal i vården?  
• Får ni bra stöd att hantera nya situationer?
• Har enheten bra förmåga att hantera oplanerade händelser?
• Får du tydliga instruktioner för hur prov ska tas om du ska hjälpa till med provtagning?

Chef, sjuksköterska, arbetsterapeut och fysioterapeut:
• Finns det undersköterskor som ni upplever som förebilder när det gäller det praktiska omdömet i arbetet?
• Hur lyfter ni fram det?
• Gör ni riskanalyser regelbundet för att ha beredskap för det oväntade?
• Hur skulle vården fungera om boendet blev utan el eller vatten under en dag?
• Är medarbetarna duktiga på att föra samtal?
• Finns det behov av utbildning när det gäller samtalsteknik?
• Har ni de rutiner som krävs för att hantera prover korrekt?

Boende och närstående:
• Upplever du att medarbetarna visar den praktiska klokskap som beskrivs?
• Hanterar medarbetarna stress på ett bra sätt?
• Upplever du att det finns ett bra samtalsklimat?
• Är medarbetarna duktiga på att lyssna och att föra samtal?
• Fungerar rutiner så att proverna blir tagna med rätt intervall?

Erland Olsson
Medicinskt ansvarig sjuksköterska
Kvalitet i äldreomsorgen