Social journal

Den sociala dokumentationen är viktig för att kunna följa upp insatser och att kunna förbättra stödet till den boende. Det händer relativt ofta att undersköterskor får kritik eller till och med blir lex Sarah-anmälda för att de slarvat med dokumentationen. Utgångspunkten när det blir en utredning är att det som inte är dokumenterat är inte gjort.  

Ofta finns det signeringslistor för återkommande insatser. Vanligast är detta i samband med läkemedelshantering, men det kan också förekomma i samband med dusch, munvård, aktiviteter, utevistelser och andra insatser.  

Inflyttningssamtalet

Vid inflyttning förs samtal med den boende och närstående. Information om livsberättelse, vanor och önskemål den boende har i vardagen dokumenteras. Vissa verksamheter har en kontaktbok med närstående. Tiden innan genomförandeplanen upprättas förs utförliga anteckningar i den sociala journalen för att på så sätt skapa ett underlag. En genomförandeplan skrivs relativt snart efter att personen flyttat in. Samtidigt finns en dialog mellan undersköterska och legitimerad personal kring vilka hälso- och sjukvårdsinsatser som behövs. Detta dokumenteras i en vårdplan.  

Under tiden någon bor på boendet så skrivs väsentliga händelser, avvikelser från det som genomförs eller klagomål som framförts. Erbjudanden som ges som den enskilde tackar nej till ska också dokumenteras. Annat som har framkommit av betydelse vid kontakter med den enskilde eller andra som har lämnat uppgifter i samband med genomförandet. Likaså viktiga händelser i den enskildes liv, såväl positiva som negativa, ska skrivas ner.

Genomförandeplanen

Genomförandeplanen ska revideras regelbundet. Ofta minst var tredje månad, bör revisionen utföras, för att utvärdera vad som har uppnåtts i förhållande till de uppsatta målen för insatsen eller om de enskildes situation eller behov har förändrats så kan planen behöva ändras.  

Vikten av social dokumentation på äldreboendet – så bör verksamheten arbeta med dokumentation för att gynna omsorgen om de boende

Social dokumentation är en central del av arbetet på äldreboenden. Den säkerställer att den omsorg som ges är personcentrerad och att de boendes behov, önskemål och insatser följs upp på ett systematiskt sätt. För att dokumentationen ska gynna omsorgen krävs en strukturerad och noggrann hantering. Här är en genomgång av de olika delarna i den sociala dokumentationen och hur verksamheten bör arbeta med den för att säkerställa bästa möjliga omsorg.

Genomförandeplaner

Vad är en genomförandeplan?  
Genomförandeplanen är ett viktigt verktyg som beskriver hur omsorgen ska ges till den boende. Den innehåller information om den boendes behov, mål och önskemål och hur dessa ska mötas i vardagen. Planen ska vara individuellt anpassad och utgår från vad den boende vill och kan.
Så arbetar verksamheten med genomförandeplaner:  
Genomförandeplanen bör upprättas i samråd med den boende, och vid behov med deras närstående eller god man. Planen ska vara levande och uppdateras löpande när förändringar sker i den boendes behov eller hälsotillstånd. Uppföljning av genomförandeplanen bör ske regelbundet för att säkerställa att omsorgen motsvarar de boendes aktuella behov.

2. Social journalföring

Vad är social journalföring?  
Social journal är en löpande dokumentation över de åtgärder och insatser som genomförs i omsorgen om den boende. Det kan handla om allt från hälsoinsatser, boendets vardagsrutiner, aktiviteter och måltider till förändringar i den boendes hälsotillstånd eller beteende. Journalföringen är ett viktigt verktyg för att säkerställa att insatser följs upp och att alla i personalen är uppdaterade om den boendes aktuella situation.
Så arbetar verksamheten med social journalföring:  
All personal bör få utbildning i hur man för social journal på ett korrekt och detaljerat sätt. Dokumentationen ska ske i nära anslutning till insatserna för att säkerställa att informationen är aktuell och korrekt. Dessutom är det viktigt att dokumentationen är objektiv och saklig och att den speglar den boendes behov och utveckling på ett tydligt sätt.

3. Avvikelserapportering

Vad är avvikelserapportering?  
Avvikelserapportering används för att dokumentera när något oväntat inträffar, till exempel en fallolycka, ett missat läkemedel eller annan händelse som avviker från den planerade omsorgen. Syftet med avvikelserapporteringen är att analysera vad som har hänt och varför, och att vidta åtgärder för att förhindra att det inträffar igen.
Så arbetar verksamheten med avvikelserapportering:  
Det är viktigt att alla medarbetare på äldreboendet har tydliga rutiner för när och hur avvikelser ska rapporteras. Verksamheten ska också ha ett system för att regelbundet analysera avvikelser och använda dessa analyser för att förbättra och utveckla omsorgen. På så vis kan verksamheten lära sig av misstag och arbeta förebyggande.

Livsberättelser

Vad är en livsberättelse?  
Livsberättelsen är en mer personlig del av dokumentationen som innehåller information om den boendes livshistoria, intressen, vanor och värderingar. Syftet med livsberättelsen är att personalen ska få en djupare förståelse för vem den boende är och vad som är viktigt för dem i vardagen.
Så arbetar verksamheten med livsberättelser:  
När en ny boende flyttar in på äldreboendet är det viktigt att personalen samlar in information om deras livshistoria i samråd med dem själva eller deras närstående. Livsberättelsen ska användas för att anpassa omsorgen och göra vardagen mer meningsfull för den boende. Genom att förstå vad som varit viktigt för den boende under livet kan personalen skapa aktiviteter och miljöer som känns trygga och välbekanta.

Dokumentation av hälso- och sjukvårdsinsatser

Vad är hälso- och sjukvårdsdokumentation?  
Hälso- och sjukvårdsinsatser ska också dokumenteras noggrant. Detta inkluderar läkemedelshantering, hälsoåtgärder, rehabilitering och annan medicinsk vård. Denna dokumentation är viktig för att säkerställa att den boende får rätt vård och för att vårdgivare och annan sjukvårdspersonal ska kunna följa upp vården.
Så arbetar verksamheten med hälso- och sjukvårdsdokumentation:  
Det är viktigt att all dokumentation kring hälso- och sjukvårdsinsatser sker enligt gällande lagar och regler och att endast behörig personal har åtkomst till denna information. Rutiner för dokumentation och uppföljning bör vara tydliga, och regelbundna kontroller och genomgångar av journaler och vårdinsatser ska genomföras för att säkerställa att inga viktiga insatser missas.

Uppföljning och utvärdering av dokumentation och insatser

Vad innebär uppföljning och utvärdering?  
Uppföljning av insatser och omsorg är en central del av social dokumentation. Genom att utvärdera och analysera insatsernas resultat kan verksamheten se till att omsorgen anpassas efter den boendes behov och att kvalitetsförbättringar genomförs.
Så arbetar verksamheten med uppföljning av dokumentation och insatser:  
Verksamheten bör ha ett system för att regelbundet följa upp de boendes omsorgsplaner och genomförandeplaner. Det kan ske genom samtal med den boende, uppföljning av social journal eller genom regelbundna möten med personal och närstående. Genom att vara noga med att utvärdera och följa upp omsorgen säkerställer äldreboendet att vården utvecklas och förbättras över tid.

Sammanfattning

Social dokumentation är ett viktigt verktyg för att säkerställa att omsorgen på äldreboendet är individanpassad och av hög kvalitet. Genom att arbeta systematiskt med genomförandeplaner, social journalföring, avvikelserapportering, livsberättelser och uppföljning kan verksamheten skapa en trygg och personcentrerad omsorgsmiljö. Korrekt och noggrann dokumentation ger också möjlighet till ständig förbättring och utveckling av omsorgen, vilket gynnar både boende och personal.

Reflektionsfrågor - social dokumentation:
Undersköterska och vårdbiträde:
- Händer det att boende inte vill eller kan delta i framtagandet av genomförandeplanen?
- Hur gör ni då?
- Har ni bra stöd för att dokumentera?
- Fungerar era genomförandeplaner som ett bra stöd för exempelvis vikarier?  

Chef, sjuksköterska, arbetsterapeut och fysioterapeut:
- Finns det en bra dialog i planeringen av vården mellan SoL och HSL-personal?
- Fungerar rutinerna för uppdatering av genomförandeplan?
- Är de samordnade med uppdaterande av vårdplaner?
- Går det att utvärdera och mäta målen i era genomförandeplaner?
- Gör ni det?  

Boende och närstående:
- Känner du dig delaktig i planeringen av vården?
- Får du ta del av det som skrivs i genomförandeplanen?
- Är det som skrivs av god kvalitet?

Erland Olsson
Medicinskt ansvarig sjuksköterska
Sofrosyne - Bättre vård varje dag