Social journal

Den sociala dokumentationen är viktig för att kunna följa upp insatser och att kunna förbättra stödet till den boende. Det händer relativt ofta att undersköterskor får kritik eller till och med blir lex Sarah-anmälda för att de slarvat med dokumentationen. Utgångspunkten när det blir en utredning är att det som inte är dokumenterat är inte gjort.  

Ofta finns det signeringslistor för återkommande insatser. Vanligast är detta i samband med läkemedelshantering, men det kan också förekomma i samband med dusch, munvård, aktiviteter, utevistelser och andra insatser.  

Inflyttningssamtalet

Vid inflyttning förs samtal med den boende och närstående. Information om livsberättelse, vanor och önskemål den boende har i vardagen dokumenteras. Vissa verksamheter har en kontaktbok med närstående. Tiden innan genomförandeplanen upprättas förs utförliga anteckningar i den sociala journalen för att på så sätt skapa ett underlag. En genomförandeplan skrivs relativt snart efter att personen flyttat in. Samtidigt finns en dialog mellan undersköterska och legitimerad personal kring vilka hälso- och sjukvårdsinsatser som behövs. Detta dokumenteras i en vårdplan.  

Under tiden någon bor på boendet så skrivs väsentliga händelser, avvikelser från det som genomförs eller klagomål som framförts. Erbjudanden som ges som den enskilde tackar nej till ska också dokumenteras. Annat som har framkommit av betydelse vid kontakter med den enskilde eller andra som har lämnat uppgifter i samband med genomförandet. Likaså viktiga händelser i den enskildes liv, såväl positiva som negativa, ska skrivas ner.

Genomförandeplanen

Genomförandeplanen ska revideras regelbundet. Ofta minst var tredje månad, bör revisionen utföras, för att utvärdera vad som har uppnåtts i förhållande till de uppsatta målen för insatsen eller om de enskildes situation eller behov har förändrats så kan planen behöva ändras.  

Undersköterska och vårdbiträde:
- Händer det att boende inte vill eller kan delta i framtagandet av genomförandeplanen?
- Hur gör ni då?
- Har ni bra stöd för att dokumentera?
- Fungerar era genomförandeplaner som ett bra stöd för exempelvis vikarier?  

Chef, sjuksköterska, arbetsterapeut och fysioterapeut:
- Finns det en bra dialog i planeringen av vården mellan SoL och HSL-personal?
- Fungerar rutinerna för uppdatering av genomförandeplan?
- Är de samordnade med uppdaterande av vårdplaner?
- Går det att utvärdera och mäta målen i era genomförandeplaner?
- Gör ni det?  

Boende och närstående:
- Känner du dig delaktig i planeringen av vården?
- Får du ta del av det som skrivs i genomförandeplanen?
- Är det som skrivs av god kvalitet?

Erland Olsson
Medicinskt ansvarig sjuksköterska
Sofrosyne
Kvalitet i äldreomsorgen