Säker hantering av personuppgifter

Det finns många skäl till att dokumentera noga. Bristfällig dokumentation kan orsaka allvarliga brister i vården.

Foto: Mostphotos

Dokumentationen på vårdboenden sker i olika system, beroende på vad som ska dokumenteras. Det beror på att verksamheten styrs av två olika lagar och dessutom två olika huvudmän, kommunen till största delen men läkarens arbete styrs av krav från regionen. En stor del av stödet till de boende ges utifrån socialtjänstlagen men en hel del insatser utförs utifrån hälso- och sjukvårdslagen. Läkaren är skyldig att föra patientjournal. Det innebär att samma händelser kan finnas beskriven i tre olika journalsystem förvarade på tre olika ställen.

Det kan råda tystnadsplikt mellan medarbetare kring viss information. Det är därför inte säkert att undersköterskan känner till sådant som sjuksköterskan, arbetsterapeuten eller fysioterapeuten fått information om eller tvärtom. Om samarbetet fungerar bra på enheten så behöver det inte vara något problem. Genom att få samtycke från den boende till informationsöverföring eller genom att sitta ner och prata tillsammans så går det att undvika att någon hamnar i informationsskugga. För den boende är det ofta självklart att information kan spridas, men för att göra rätt krävs skriftligt samtycke.

Lagring av information om den boende
Om verksamheten skriver i pappersjournal, vilket numera är ovanligt, så kan det medföra svårigheter att hitta information för exempelvis sjuksköterska som arbetar på jourtid.

Dokumentation kan göras på många olika sätt. Det enklaste är att signera att en uppgift är utförd. Andra insatser kan kräva mer omfattande dokumentation. En princip när det gäller vårdskador eller fel som uppdagas är att det som inte är dokumenterat är inte gjort. För att stärka undersköterskornas dokumentation finns det verksamheter som utser några undersköterskor vara dokumentationsstödjare för övriga i gruppen.

Felaktig dokumentation kan innebära att den boende inte kan hävda sina rättigheter. Det är inte ovanligt att missförstånd eller slarviga anteckningar av läkare exempelvis leder till att en enskild inte kan få ersättning från Försäkringskassan. I äldrevården är det nog mest aktuellt om en vårdskada uppstår och den boende vill ha ersättning från patientskadeförsäkringen. I dessa fall kan en journalanteckning bli avgörande.

Hantering av dokumentation och informationsöverföring styrs av ”Dataskyddsförordningen” (GDPR). Personuppgifter får absolut inte hamna på datadiskar eller i mejl. Dessa är inte säkra och lagring av personuppgifter på felaktigt sätt kan förutom att det är ett integritetsintrång för den enskilde bli mycket dyrt för det företag eller organisation som slarvar.

Hälsoplaner
Att ta fram bra hälsoplaner eller hälsoplaner kräver ett bra arbetssätt. Om ni alltför mycket utgår från standardvårdplaner riskerar ni tappa den boendes perspektiv. Hälsoplanen och genomförandeplanen ska samspela. Den boende är en av experterna i teamet.

I hälsoplaner dokumenteras insatser som bedöms som hälso- och sjukvård. Sådana kan vara läkemedelshantering, inkontinensskydd, diabetes, sårvård, näringsintag, palliativ vård, rörelseträning och andra rehabiliterande insatser. I planen finns uppgifter om allergier, överkänslighet, smitta och liknande.

Planeringen utgår från den enskildes hälsa och resurser. Patientens resurser identifieras med hjälp av patientens egen berättelse.

Hälsoplanen bygger på att god kontakt skapas med vårdtagare och närstående. Vårdtagaren/personen ska uppleva sin tillvaro som meningsfull och insatserna och vårdmiljön göras mer personlig. Ökad trygghet ger ökad tillit och minskad oro. Initiativförmågan och känslan av självständighet stärks. Det handlar om värdighet, vilja, förtroende och ömsesidighet i skapandet av hälsoplanen Det är ett partnerskap där den boende är en av experterna i rummet.

Det går att bromsa en negativ utveckling för den äldre om man bemöter varje vårdtagare som en unik individ. För att göra det behövs helhetsbedömningar av den enskildes förutsättningar och ett väl planerat teamarbete. Målsättningen ska vara ett intensivt preventivt arbete för att bevara det friska hos vårdtagaren, vilket är det viktigaste syftet med hälsoplanen. Vårdpersonalen ska främja hälsa och motverka sjukdom och ta tillvara den enskildes livskraft. Den äldre ska bemötas med respekt för sin person och som en partner och jämlike. All kommunikation ska ske i dialog med den äldre och närstående.

Hälsoplanen och genomförandeplanen ska vara ett stöd för att skapa en välfungerande vardag för den boende. För att det ska bli så behöver verksamheten ha ett enhetligt sätt att arbeta med framtagande och uppdatering av planer.

Social dokumentation
Den sociala dokumentationen skapar förutsättningar att kunna följa upp insatser och att kunna förbättra stödet till den boende. Det händer relativt ofta att undersköterskor får kritik eller till och med blir lex Sarah-anmälda för att de slarvat med dokumentationen. Utgångspunkten när det blir en utredning är att det som inte är dokumenterat är inte gjort.

Ofta finns det signeringslistor för återkommande insatser. Vanligast är det i samband med läkemedelshantering, men det kan förekomma i samband med dusch, munvård, aktiviteter, utevistelser och andra insatser.

Vid inflyttning förs samtal med den boende och närstående. Information om livsberättelse, vanor och önskemål den boende har i vardagen dokumenteras. Vissa verksamheter har en kontaktbok med närstående. Tiden innan genomförandeplanen upprättas förs utförliga anteckningar i den sociala journalen för att på så sätt skapa ett underlag. En genomförandeplan skrivs relativt snart efter att personen flyttat in. Samtidigt finns en dialog mellan undersköterska och legitimerad personal kring vilka hälso- och sjukvårdsinsatser som behövs och dokumenterar i hälsoplanen.

Fortlöpande så skrivs väsentliga händelser, avvikelser från det som genomförs eller klagomål som framförts. Erbjudanden som ges som den enskilde tackar nej till ska dokumenteras. Annat som har framkommit av betydelse vid kontakter med den enskilde eller andra som har lämnat uppgifter i samband med genomförandet ska dokumenteras. Likaså ska viktiga händelser i den enskildes liv, såväl positiva som negativa, skrivas ner.

Genomförandeplanen revideras regelbundet. Ofta minst var tredje månad, för att utvärdera vad som har uppnåtts i förhållande till de uppsatta målen för insatsen. Eller om de enskildes situation eller behov har förändrats så att planen kan behöva ändras.

En genomförandeplan som inte utgår ifrån den boendes önskningar och intressen är inte en genomförandeplan. Det är en arbetsbeskrivning.  
Med en bra genomförandeplan ökar förutsättningarna för att vården ska bli bra!

Genomförandeplanen har sin grund i den planering som påbörjas vid inflyttningen. Det är den boendes genomförandeplan men den skrivs och uppdateras av medarbetare, oftast kontaktmannen. På ett särskilt boende handlar det om att se vad den boende behöver hjälp med och att ta reda på hur hjälpen ska förmedlas.  

Först kommer en planeringsfas med förberedelser, mötestillfällen, uppföljning och revidering.

Det bör finnas mål med insatserna. Det ska framgå vad som ska göras, vem som ska göra vad, när och hur. När en människa flyttar in på ett äldreboende så beror det på att personen har behov som inte går att tillgodose i ordinarie boende. Verksamheten är skyldig att dokumentera hur de behoven tillgodoses så att den boende kan klaga om insatserna är otillräckliga för att den boende ska få ett skäligt liv. Uppföljning och utvärdering samt justeringar till följd av dessa dokumenteras i genomförandeplanen.  

Genomförandeplanen blir en grund för det som ska dokumenteras i journalen, då mycket av dokumentationen ska handla om att utvärdera de insatser som den boende får. Den boendes mål blir medarbetarnas karta, ett värdefullt hjälpmedel för att stödja den boende i att fortsätta leva livet efter sina önskemål. Det är alltid den boendes perspektiv som ska vara utgångspunkten i genomförandeplanen. Det handlar om förmåga, intressen, önskemål och behov.  

Ibland har medarbetare en förförståelse och har i princip bestämt sig för vad som ska stå i genomförandeplanen innan själva planeringen börjar. Blir det så minskar den boendes inflytande över genomförandeplanen och det tenderar bli mer en arbetsbeskrivning än en genomförandeplan i dess rätta betydelse. Inte sällan leder det till att de boende anser att det är meningslöst att delta.

En kartläggning av vad som intresserat den boende tidigare i livet ger en god grund. För någon kan det vara böcker, skogspromenader, vetenskapliga tidskrifter eller dans. Några har inte haft några allmänintressen utan ägnat sin fritid åt tevetittande. För någon är utseende med smink, hår och träning är det viktigaste i livet. Omålade naglar kan ta bort mycket av livsglädjen.   

För att planen ska bli bra kan den boende behöva ha med en person som hen litar på och att det finns en kultur där den boende vågar ta upp känsliga frågor, även kritik. Tänk på att skriva så att alla kollegor förstår vad som menas.  

Ett bra sätt att arbeta vid uppdatering av genomförandeplanen är att även hälsoplanen revideras vid mötet. Kanske behöver arbetet med att förebygga fall finnas med i planeringen. Den boende kan ha önskemål som kan bidra till att förbättra hälsan.

Om den boende säger nej till genomförandeplan så blir det ingen. Dokumentera att den boende för stunden inte vill medverka. För kontaktmannen handlar det om att skapa förtroende och att förstå varför den boende inte vill delta och att ändå lära känna den boende och dennes intressen. Ofta går det att skapa ett förtroende och komma igång med genomförandeplanen efter en tid när den boende mer ser fördelarna med att medarbetarna vet hur den boende vill ha det.  

Reflektionsfrågor kring dokumentation
Undersköterska:
• Har ni bra rutiner för att dokumentera era insatser?
• Har du någon som kan hjälpa dig om du inte vet hur du ska skriva?
• Har ni bra förutsättningar för er dokumentation?
• Vad gör ni för att se till att kommunikationen fungerar med era sjuksköterskor, arbetsterapeuter och fysioterapeuter?
• Känner ni att ni har ett bra stöd av de hälsoplaner som upprättas?
• Fungerar era genomförandeplaner som ett bra stöd för exempelvis vikarier?

Chef, sjuksköterska, arbetsterapeut och fysioterapeut:
• Fungerar dokumentationen bra på enheten?
• Fungerar informationsöverföringen mellan de olika yrkesgrupperna och dygnet runt?
• Har ni läsbehörighet till läkarjournalen?
• Är hälsoplanerna ett bra stöd för undersköterskorna i deras arbete?
• Följs era ordinationer?
• Lever ni upp till kraven på personcentrerad vård?
• Hur kan den enskilda själv medverka till att upprätthålla eller förbättra sin hälsa?
• Finns det en bra dialog i planeringen av vården mellan SoL och HSL-personal?
• Är genomförandeplanerna uppdaterade och av god kvalitet?
• Går det att utvärdera och mäta målen i era genomförandeplaner?
• Finns det en röd tråd mellan genomförandeplanen och hälsoplaner/vårdplaner?
• Har ni rutiner för att kvalitetsgranska dokumentationen?

Boende och närstående:
• Upplever du att informationsöverföringen fungerar bra på enheten?
• Händer det att du får berätta samma sak flera gånger för att informationen ska nå fram?
• Har ni fått vara med och diskutera innehållet i hälsoplanen och genomförandeplanen?
• Ger verksamheten stöd utifrån era behov? Får du ta del av det som skrivs i genomförandeplanen?


Äldrekollen
Kvalitetsgranska ditt äldreboende

Svensk Vårdkontroll
Verktyget för Medicinskt Ansvariga

Aktuellt i media
  • 2022-05-03 07:10

    Gav dubbel maxdos morfin - patienter dog

    Läs mer >>

    info
  • 2022-04-28 16:05

    Avloppsrester lämnades kvar på golvet på äldreboende

    Läs mer >>

    info
  • 2022-04-28 13:23

    Man på äldreboende i Uppsala satte mat i halsen – avled

    Läs mer >>

    info
  • 2022-07-28 04:00 16 Sjukdom och död
    Livets sista tid
    info
  • 2022-07-18 04:00 16 Sjukdom och död, 04 Bemötande, 17 Psykisk hälsa
    Minnessvikt
    Foto: Mostphotos
    info
  • 2022-07-14 04:00 16 Sjukdom och död, 17 Psykisk hälsa
    Funktionsförändringar som påverkar nervsystemet
    info
  • 2022-07-11 04:00 02 Värdegrund, 17 Psykisk hälsa, 04 Bemötande
    Psykiskt välbefinnande
    Foto: Mostphotos
    info
  • 2022-07-07 04:00 16 Sjukdom och död, 09 Mat och måltid
    Äldre och diabetes
    Foto: Mostphotos
    info
  • 2022-07-04 04:00 16 Sjukdom och död
    Konsten att ta hand om ett dödsbo
    Affektionsvärde och faktiskt värde kan skilja sig åtSusanne Lj. Westergren
    info
comments powered by Disqus