Ledningssystemet
I vårdverksamheter innehåller ledningssystemet ofta mängder med rutiner. Det finns flera skäl till det då vården är väldigt komplex. Ett äldreboende omfattas av författningar kopplade till socialtjänstlagen, hälso- och sjukvårdslagen, livsmedelslagstiftningen, brandskyddslagen, arbetsmiljölagstiftningen, arbetsrätt, miljölag och många fler. Språket som används i rutiner måste vara begripligt och rutinerna finnas lättillgängliga för medarbetarna när de söker vägledning för hur arbetet ska genomföras.

Nästan alltid finns det en mängd sätt att lösa samma uppgift, sätt som alla kan vara lika bra. Att hitta ett gemensamt arbetssätt för boendet är en angelägen uppgift för ledning och alla medarbetare. Om det inte finns en koppling mellan det som står i rutinen och det som fungerar i verkligheten riskerar rutinen att bli en hyllvärmare. Det finns då risk att de boende inte får den omsorg de har rätt till.

Författningar ställer höga krav på rutinbeskrivningar för viktiga processer. En del verksamheter sammanställer fler och mer omfattande rutiner än vad som krävs. Det finns bra stödmaterial att hänvisa till för många processer. Vårdhandboken, en nationell sajt som samlar rutiner för alla typer av vårdmoment innehåller beskrivningar av hur många arbetsuppgifter ska genomföras inom vården. Materialet där är kvalitetsgranskat och uppdateras årligen av de som ansvarar för innehållet

Det blir svårt att arbeta med kvalitetsutveckling om de rutiner som finns inte stämmer med hur verksamheten arbetar i praktiken. Därutöver blir det svårt att följa upp om ett förändrat arbetssätt har förbättrat kvaliteten på arbetet. Det är bra att datera om och ge nytt versionsnummer till rutiner som förändras. Då vet man vilken rutin som gäller om det skulle finnas flera versioner i omlopp.

Alla vårdverksamheter är skyldiga att ha ett ledningssystem och att med stöd av ledningssystemet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Arbetet börjar med att identifiera, beskriva och fastställa de processer som är nödvändiga för att säkra verksamhetens kvalitet.

Därefter gås processerna igenom för att se vilka aktiviteter som ingår och i vilken ordning de ska genomföras. Ledningssystemet ska innehålla alla rutiner nödvändiga för att verksamheten ska vara trygg och säker för de som får vård och omsorg där, men inte fler.

Ett exempel på process och aktiviteter är när någon ska flytta in. Boende och närstående kommer för att titta. Ni presenterar er och ger information om boendet. Det kommer information från biståndshandläggaren i kommunen om vilka behov de har identifierat att den som flyttar in har. Någon av kollegorna utses att vara kontaktman och ni har ankomstsamtal med den boende. Ni påbörjar arbetet med att ta fram en genomförandeplan och så vidare.

För att skapa motivation och bygga ett tankesätt som genomsyrar hela verksamheten måste det finnas en gemensam bild av vilken kvalitet som ni vill uppnå. Äldreboenden blir alltmer konkurrensutsatta och granskade. Att inte leverera god kvalitet kan innebära att äldreboendet får tomma platser och försämrad ekonomi. I förlängningen kan det innebära nedläggning.

Alla verksamheter som arbetar med vård är skyldiga att arbeta med systematiskt kvalitetsledningsarbete. Vårdkvalitet kan bara uppnås när vård bedrivs utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Att arbeta med systematiskt kvalitetsutvecklingsarbete innebär att arbeta med ständiga förbättringar. För att vi ska veta att saker blir bättre krävs grundförutsättningar. Tom Johnstone tidigare koncernchef för Svenska Kullagerfabriken (SKF) beskriver förbättringsarbete som en evolution där alla förändringar måste bygga vidare på det förbättringsarbete som skett tidigare.

Först måste vi veta vad vi gör. För det behöver det finnas nedskrivna rutiner för de mest kritiska delarna av processer och aktiviteter som ingår i verksamheten. Sedan behöver vi mäta effekten av det vi gör, så att vi vet om verksamheten blir bättre. Därutöver ska vi ständigt fundera över hur vi kan göra saker bättre. Nationella kvalitetsregister som Senior Alert, Palliativa registret och BPSD-registret är exempel på stöd i utvecklingsarbete. Aktivt arbete med registrering och analys bidrar till förändrings- och förbättringsarbete liksom till lärande och utveckling av verksamheterna.

För att kunna jämföra verksamheten över tid och med andra verksamheter så används ofta nyckeltal. Aktivering och utevistelser är sådana inslag som ska dokumenteras. På vissa enheter signeras deltagande. Andra nyckeltal kan vara klagomål, antal personer med undervikt, förekomst av trycksår, användning av antibiotika med mera.

Årshjul för kvalitet
Det är bra att ha ett årshjul för kvalitetsarbetet, för att verksamheten ska känna sig trygg med att alla rutiner är uppdaterade och genomgångna och att rutinerna stämmer med hur medarbetarna arbetar. Dålig följsamhet till rutiner är en stor risk i verksamheten. Om medarbetarna tillåts snedda över rutiner så överlåts också till dem att bedöma vad som är väsentligt eller mindre betydelsefullt i verksamheten. Finns det rutiner som ledningen inte anser är viktiga att följa så bör de tas bort.

En betydelsefull del av arbetet med vårdkvalitet är omvärldsbevakningen. Dels måste verksamheten veta vad som händer när det gäller lagstiftning. Därutöver gäller det att ha koll på den vetenskapliga utvecklingen, för att verksamheten ska leva upp till det som är vetenskap och beprövad verksamhet.

Kunskapsutvecklingen går fort och det som gällde för fem år sedan är inte hela sanningen idag. Privat och i viss mån kommunal vård är utsatt för konkurrens. Våra äldre och deras närstående blir alltmer medvetna om skillnader i kvaliteten mellan äldreboenden. De blir också mer pålästa och brister i verksamheten riskerar att minska förtroendet.  

Förändringar kommer inte genom att vi skriver ett papper och lägger ut till medarbetarna. För att en förändring ska få genomslag så måste alla förstå varför förändringen måste göras. Många arbetar på autopilot när det gäller rutinuppgifter. För att bryta en inövad rutin kan det behövas påminnelser. Det är därför viktigt att inte genomföra många förändringar samtidigt. Det svårt att komma ihåg nya arbetssätt om förändringsarbetet går för fort och lätt att falla tillbaka till de gamla och invanda arbetssätten.

Rutinerna för att hantera avvikelser, synpunkter, klagomål, tillbud och förbättringsförslag är en annan väsentlig del i arbetet med att fånga upp kvalitetsbrister. En kultur där kvalitetsutveckling är en naturlig del skapas genom att händelser utreds ordentligt, åtgärder vidtas för att en händelse inte ska inträffa igen och att kvalitetsarbetet kommuniceras och följs upp så att alla känner till.

Synpunkter och klagomål är en källa till kunskap om brister i verksamheten. Likaså avvikelserapporter som medarbetare skriver. En avvikelserapport är en rapport på en avvikande händelse. Det är viktigt att det just är händelsen som beskrivs för syftet är att tillsammans lära och göra bättre. Inte att söka syndabockar.

Att ha en bra process med dessa där verksamheten på allvar söker bättre sätt att arbeta och genomför förändringar innebär att riskerna minskar samtidigt som omsorgen och vården förbättras. Genom att dra erfarenhet av negativa händelser för att förbättra får vi bort gruset i maskineriet. De som lämnar in avvikelserapporter, klagomål och synpunkter bör få en återkoppling hur rapporten har hanterats i verksamheten.

Egenkontroll
Egenkontroll är en grundläggande del av arbetet med att ständigt förbättra verksamheten. Egenkontrollprogram innebär återkommande genomgångar av olika kvalitetsområden så kan kvalitetsbrister upptäckas innan någon skada är skedd.

Många verksamheter har kvalitetsombud och internrevisorer som bidrar till att se att rutinerna fungerar som tänkt och att medarbetarna följer dessa. Ett sätt att utvärdera sin verksamhet är att samarbeta med ett annat boende. Egenkontroll kan då utföras på ett annat boende då någon kommer utifrån och gör en granskning av verksamheten. De kan dra nytta av och lära av varandra samtidigt som en granskning med andra ögon kan ge nya perspektiv. Ledningen bör gå igenom ledningssystemet årligen för att se vad som fungerar och vad som behöver utvecklas.

Ett sätt att vara säker på att en uppgift blivit utförd är att ha signeringslistor, exempelvis när medarbetare hjälper den enskilde med läkemedelshanteringen. Ibland sker egenkontrollen digitalt. Kontrollen av livsmedelshanteringen är ett område som ofta kräver signeringslistor. Likaså kan brandskyddronder och skyddsronder vara en del av egenkontrollen. Många verksamheter gör regelbundna journalgranskningar.

Checklistor är ett annat sätt att arbeta med egenkontroll. De flesta verksamheter har kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen, hygienrond och tillsyn av medicinskt ansvarig sjuksköterska. Miljökontoret ska regelbundet göra tillsyn över livsmedelshanteringen. Därtill har certifierade boenden en årlig verksamhetsrevision.

Varje år är verksamheten skyldig att upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Den ska hållas tillgänglig för var och en som önskar. Det är bara att be chefen att få ta del av den. Det gäller oavsett om verksamheten är i offentlig eller privat drift. Hos större vårdgivare sker det ofta på ledningsnivå. Många verksamheter har breddat patientsäkerhetsberättelsen till att även vara en kvalitets- och verksamhetsberättelse. Ett av de viktigaste perspektiven när vi blickar bakåt på det gångna året är att planera kvalitetsarbetet för det kommande året.

Reflektion - målbild för kvalitetsarbetet
Undersköterska:
• Har ni ett fungerande kvalitetsarbete på ert boende?
• Hanteras avvikelser bra?
• Är du delaktig i kvalitetsutvecklingen på enheten?

Chef, sjuksköterska, arbetsterapeut och fysioterapeut:
• Fungerar arbetet med ständiga förbättringar?
• Har ni något boende att samarbeta med eller som ni skulle kunna samarbeta med när det gäller kvalitetsutveckling?
• Är rutinerna kända och fungerande?

Boende och närstående:
• Upplever ni att det pågår ett förbättringsarbete på enheten?
• Hur engageras du/ni i förbättringsarbete?
• Arbetar alla medarbetare utifrån samma rutiner?

Erland Olsson
Medicinskt ansvarig sjuksköterska
Kvalitet i äldreomsorgen