All vårdverksamhet behöver regelbundet granska hur journalföringen fungerar

Journalgranskning ger en god inblick i hur verksamheten fungerar. Bristfälligt förda journaler utgör en risk för de boende, då det kan innebära att de inte får livsnödvändig vård. En utgångspunkt vid granskning och i samband med utredning av allvarliga händelser är att det som inte är dokumenterat inte heller är utfört.

Foto: Mostphotos

Det finns flera metoder att genomföra journalgranskning och syftet med journalgranskningen kan variera.  

Kollegial granskning


Urvalet sker slumpmässigt t.ex. personer födda den 4, 14, 24 dagen i en månad. Kollegial granskning innebär ofta att medarbetare skriver ut och avidentifierar journaler som sedan en kollega går igenom och ger återkoppling på. Detta för att undvika sekretessbrott då enbart den som har ansvaret för en patient/boende har rätt att ta del av journalen. Den som granskar noterar goda exempel och förslag till förbättringar.  

Egenkontroll av journalföring


Här finns olika mallar för granskning av HSL-journaler på nätet. När det gäller social dokumentation finns ofta riktlinjer som beskriver hur social dokumentation ska föras i kommunen. En del enheter har någon som är dokumentationsombud eller kvalitetsombud som granskar journalföring och också ger råd och stöd till kollegor kring journalföringen.  

Den röda tråden


Ett sätt att granska journalföringen och samarbetet mellan de olika yrkesgrupperna på boendet är att försöka följa den röda tråden. Finns händelser eller förlopp som bör förekomma i såväl patientjournaler som social dokumentation journalförda i båda journalerna?

Loggkontroll


Innebär att utsedd person i verksamheten, ofta verksamhetschef, regelbundet går in och granskar vem som läst i vilken journal och vid vilken tidpunkt. Detta för att kontrollera att ingen av nyfikenhet går in och läser i journaler på personer som de inte har en vårdrelation till.  

Granskning av MAS


MAS får ofta insyn i journalföringen i samband med utredningar. Därutöver kan MAS göra granskningar av journalföringen. Detta sker då ofta utifrån en mall för att säkerställa att väsentligt information för trygg och säker vård finns i journalerna.  

Markörbaserad journalgranskning


SKR har gett ut en bok som heter ” Markörbaserad journalgranskning inom hemsjukvård” (MJG). Markörbaserat journalgranskning sker utifrån en strikt metod och innebär ett samarbete mellan läkare och sjuksköterska på det särskilda boendet.  

Läs mer om genomförandeplan

Reflektionsfrågor - journalgranskning
Undersköterskor och vårdbiträden:
- Fungerar dokumentationen bra för dig och dina kollegor?
- Om inte, vad beror det på? Finns det något ni kan förbättra?
- Gör ni journalgranskning någon gång?

Chef, sjuksköterska, arbetsterapeut och fysioterapeut:
- Sätter ni av tid för journalgranskning?
- Har ni en gemensam struktur för hur ni granskar dokumentation?
- Hur ofta gör ni loggkoll?
- Skulle markörbaserad journalgranskning vara något för er?  

Boende och närstående:
- Verkar dokumentationen fungera på enheten?
- Får du berätta samma sak flera gånger?
- Ges du möjlighet att vara delaktig i framtagandet av genomförandeplan och livsberättelse?
- Blir du inbjuden att följa med på läkarbesök?

Erland Olsson
Medicinskt ansvarig sjuksköterska
Sofrosyne
Kvalitet i äldreomsorgen

Äldrekollen
Kvalitetsgranska ditt äldreboende

Svensk Vårdkontroll
Verktyget för Medicinskt Ansvariga

Aktuellt i media
  • 2023-05-08 08:36

    Stafettpersonal

    Läs mer >>

    info
  • 2023-04-27 05:00

    Patient fick krypa på golvet

    Läs mer >>

    info
  • 2023-04-20 09:10

    Ny bok "Har mamma det bra - introduktion till äldreboendet"

    Läs mer >>

    info
  • 2024-05-28 04:00 01 Kvalitet, 06 Dokumentation
    Vikten av tydliga rutiner på äldreboendet: Att göra det "Lätt att göra rätt"
    Foto: Pixabay
    info
  • 2024-05-23 04:00 04 Bemötande, 05 Planering, 03 Ledarskap
    Vad kan ni göra för att ert boende ska vara attraktivt för den som ska flytta in?
    Foto: Mostphotos
    info
  • 2024-05-22 04:00 01 Kvalitet
    Rätt ambitionsnivå är nyckel till framgång
    info
  • 2024-05-21 04:00 01 Kvalitet, 06 Dokumentation, 07 Riskhantering, 03 Ledarskap
    Äldreboenden ska arbeta med systematisk kvalitetsutveckling
    Foto Pixabay
    info
  • 2024-05-17 04:00 01 Kvalitet, 15 Handlingsberedskap, 05 Planering
    Strategisk Planering för Kompetensutveckling på Äldreboendet: Att Stärka Personalens Färdigheter och Kvalifikationer
    Foto: Mostphotos
    info
  • 2024-05-13 04:00 18 Arbetsmiljö och utveckling
    Det är viktigt att ha ett samtalsklimat med högt i tak. Härskartekniker och repressalier sänker kvaliteten.
    Foto-Michael-Erhardsson-web
    info
comments powered by Disqus

Skriv upp dig till
Vårdpraktikans nyhetsbrev

Some fields are not valid
Nyhetsbrev